L'Assistenza Infermieristica nelle Residenze Sanitarie Assistenziali: Dalla Teoria alla Pratica Quotidiana
L'invecchiamento della popolazione, un fenomeno globale in costante crescita, ha portato a un aumento significativo delle patologie cronico-degenerative e, di conseguenza, a un incremento dei bisogni assistenziali. In questo scenario, le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) emergono come strutture fondamentali per offrire un'assistenza continuativa e specializzata a persone anziane non autosufficienti o clinicamente instabili. L'assistenza infermieristica in RSA è un pilastro insostituibile di questo modello, richiedendo un approccio multidisciplinare, competenze specifiche e una forte componente relazionale.
Il Ruolo Cruciale dell'Infermiere in RSA
A differenza degli ospedali, che si concentrano sulla gestione di patologie acute e su degenze di breve durata, le RSA sono ambienti a carattere più residenziale, dove l'assistenza è orientata a lungo termine e alla gestione della cronicità. In questo contesto, l'infermiere in RSA non è solo un professionista sanitario, ma un punto di riferimento clinico, emotivo e relazionale per gli ospiti. Possiede una significativa autonomia professionale nella gestione del processo assistenziale, nel rispetto delle proprie competenze e responsabilità. Il lavoro in équipe multidisciplinare è fondamentale: l'infermiere si integra con medici, Operatori Socio-Sanitari (OSS), fisioterapisti, animatori e altre figure per garantire una presa in carico globale e personalizzata dell'ospite.
L'ospite tipo di una RSA è generalmente una persona anziana, spesso oltre gli 80 anni, affetta da pluripatologie, con un grado variabile di non autosufficienza. Ogni ospite è seguito attraverso un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI), costruito in collaborazione con l'équipe multidisciplinare. Il PAI è un sistema informativo infermieristico che, grazie a un finanziamento ricevuto dal Centro di Eccellenza per la Cultura e la Ricerca Infermieristica e sviluppato da un team di ricercatori dell'Università Tor Vergata di Roma, mira a migliorare la documentazione sanitaria elettronica. L'inclusione delle diagnosi infermieristiche, indipendentemente dal sistema DRG (Diagnosis Related Group), può spiegare i risultati nell'assistenza ospedaliera aumentando il potere esplicativo del sistema DRG.
L'Accoglienza: Il Primo Passo di un Percorso di Cura
L'ingresso in una Casa di Riposo rappresenta per ogni persona un evento delicato e importante, spesso connotato da disagio e sofferenza. La persona si trova a dover prendere coscienza di un mutamento radicale nella sua vita quotidiana, sia sotto il profilo pratico e organizzativo sia sotto quello relazionale. L'età anziana è un periodo della vita connotato da perdite: salute, efficienza fisica e mentale, affetti. Entrare in una Casa di Riposo significa lasciare la propria casa, il proprio ambiente di vita, e nella maggior parte dei casi, dover condividere spazi personali come la camera da letto e il bagno. A questo si aggiunge il cambiamento radicale delle abitudini di vita e il disagio di doversi adeguare ad altri ritmi e ad altre abitudini imposte dall'organizzazione della struttura.
Possibili fonti di ansia per l'anziano concernono il timore di affrontare una situazione nuova e incerta, l'essere circondato da molte persone sconosciute, la paura di essere abbandonato dai propri familiari. Non stupisce, pertanto, che l'ingresso di un anziano in Casa di Riposo rappresenti spesso un evento caratterizzato da disagio e difficoltà, a volte anche per i familiari, crucciati dai sensi di colpa per aver istituzionalizzato il loro congiunto. Tutto questo deve rendere consapevoli gli operatori della Casa di Riposo del ruolo critico dell'accoglienza, per convincerli della necessità di presidiare adeguatamente questo momento e porre in atto meccanismi di sostegno finalizzati ad alleviare la tensione e stabilire da subito una relazione comunicativa efficace e soddisfacente.
Da un adeguato percorso di inserimento dipende, infatti, in larga parte la successiva integrazione positiva della persona all'interno della Struttura. L'accoglienza è il momento della reciproca conoscenza tra il nuovo ospite e i suoi familiari con la struttura. L'impegno è duplice: da un lato si conosce la persona, i suoi legami con la famiglia, le aspettative dei parenti verso la Casa di Riposo; dall'altro ci si presenta, non solo negli ambiti strutturali e organizzativi, ma anche come persone, con regole e valori che orientano la vita nella struttura. Lo scopo di una buona accoglienza è quello di favorire la presa in carico complessiva della persona da parte della Casa di Riposo e di garantire una risposta il più possibile personalizzata ai suoi bisogni, sia sotto il profilo sanitario che psicologico e relazionale.
L'accoglienza rappresenta la prima fase di un percorso che si concretizza nella definizione di un progetto assistenziale individualizzato il quale, prendendo le mosse dalla conoscenza della persona sotto i diversi profili, conduce alla definizione e al perseguimento degli obiettivi assistenziali più adeguati. Il progetto assistenziale, che deve essere pensato per ognuno degli ospiti affidati alle cure dell'équipe, si compone di una serie di fasi, tra loro strettamente connesse, che dalla raccolta delle informazioni riguardanti l'ospite e il suo contesto, conducono alla messa in atto di interventi appropriati a perseguire gli obiettivi definiti per la specifica persona.
Quando la persona entra nella struttura è importante instaurare un rapporto di relazione efficace, illustrare la struttura e il suo funzionamento, rispondere ad eventuali domande, creare le condizioni perché si familiarizzi anche con altri ospiti. L'obiettivo di questo primo contatto è quello di fronteggiare il disorientamento, l'ansia legata al nuovo e creare un clima disteso e cordiale che consenta alla persona e ai suoi familiari di entrare in contatto in modo positivo con il nuovo ambiente.
Un secondo step, verso la conoscenza dell'ospite della struttura, verterà sulla raccolta delle informazioni utili per avere un quadro sufficientemente chiaro e articolato della situazione della persona anziana, tanto sotto il profilo biologico e funzionale che sotto l'aspetto psicologico e sociale. Nella persona anziana, infatti, la valutazione della condizione clinica in senso stretto deve accompagnarsi ad una valutazione più ampia finalizzata a considerare, accanto ai problemi clinici, cognitivi e psico-emozionali, il loro impatto sulle capacità funzionali. Sarà oggetto della valutazione iniziale anche la raccolta di informazioni relative al contesto familiare di riferimento.
Per affrontare la complessità dei problemi dell'anziano, si dispongono di una serie di strumenti che aiutano a raccogliere molte informazioni in modo oggettivo e omogeneo: si tratta degli strumenti della valutazione multidimensionale, che prendono in esame vari aspetti delle funzioni che concorrono a determinare lo stato di salute della persona anziana. Fra gli strumenti di valutazione più utilizzati e conosciuti si ricordano l'indice di Barthel per valutare lo stato funzionale, il Mini Mental State Examination (MMSE) per valutare la cognitività, la Scala di Tinetti che valuta l'equilibrio e l'andatura, l'indice di Norton che consente di definire il rischio che un paziente ha di contrarre lesioni da decubito. Gli strumenti della valutazione multidimensionale definiscono quantitativamente l'entità del deterioramento dei diversi ambiti considerati, permettendo la schematizzazione dei dati clinici e il controllo delle modificazioni nel tempo. Consentono, d'altro canto, di quantificare l'entità delle funzioni residue e dunque di orientare nella direzione di promozione delle abilità residue l'intervento assistenziale.
Nella fase dell'accoglienza, l'adeguata raccolta delle informazioni attraverso il colloquio con il paziente e i suoi familiari e attraverso l'osservazione attenta rappresenta un intervento di grande importanza: tali informazioni verranno poi condivise fra gli operatori dell'équipe e rappresenteranno le fondamenta su cui costruire il Progetto Assistenziale. L'accoglienza e il successivo inserimento di una persona in Casa di Riposo è dunque un processo complesso che coinvolge diversi attori e, per tale motivo, è necessario che tale processo non sia lasciato al caso o alla buona volontà individuale, ma guidato secondo principi condivisi e procedure codificate al fine di garantire l'efficace integrazione della persona nel suo nuovo ambiente di vita. In questa ottica è opportuno che gli operatori di ogni struttura costruiscano un protocollo operativo condiviso, definendo, compatibilmente alla situazione organizzativa e alle risorse disponibili, le modalità per facilitare l'inserimento di un nuovo ospite.
Gli operatori dovrebbero essere sempre più consapevoli dell'importanza delle competenze "relazionali" nello svolgimento del proprio lavoro: la comunicazione interpersonale è lo strumento che gli operatori utilizzano costantemente nell'erogazione delle cure. A tal proposito è importante sottolineare che è impossibile non comunicare in quanto ogni comportamento ha valore di messaggio e che ciò che viene percepito di un discorso verbale è influenzato in modo significativo dal comportamento non verbale, ossia da pensieri, sentimenti e emozioni veicolati attraverso i gesti, le espressioni facciali, la postura e il contatto fisico. Proprio per questo motivo, risulta essere fondamentale, nella direzione dell'obiettivo di garantire una buona accoglienza della persona anziana in Casa di Riposo, l'attivazione di percorsi formativi rivolti agli operatori orientati alla conoscenza e al controllo dei meccanismi della relazione interpersonale, orientati cioè al "saper essere".
L'accoglienza di un nuovo Ospite nelle nostre Residenze - Residenza Consolata
Protocollo Operativo per l'Ingresso e l'Accoglienza di un Nuovo Ospite
L'ingresso in RSA per un nuovo ospite è un evento complicato, delicato e, talvolta, difficile da accettare; una persona abituata in un certo modo si trova a dover far fronte ad una realtà totalmente diversa: nuovi ambienti, compagni di stanza sconosciuti, abitudini differenti, ritmi quotidiani… Per questo motivo il Personale Sanitario deve dimostrarsi gentile e disponibile; sarà compito di tutti gli operatori presentarsi e fare in modo che l'Ospite, con la dovuta calma, possa prendere familiarità dapprima con i compagni di stanza e con la stanza stessa, successivamente con il resto del reparto.
Il Giorno dell'Ingresso
Il personale viene informato con almeno 2 giorni di anticipo del nuovo arrivo dalla Direzione con apposito modulo compilato dalla Unità di Valutazione Geriatria: in tale documento gli operatori trovano alcune informazioni necessarie ad una prima pianificazione dell’assistenza (se si ritiene utile viene preparato preventivamente il letto con il materassino anti-decubito). L’ammissione di un nuovo residente viene programmata in orari lontani dai pasti per garantire una calma maggiore nei primi momenti dell’accoglienza (preferibilmente mattina dalle 9.30 alle 11.00). Al momento dell’ingresso è presente l’animatrice che dà il benvenuto e accompagna l’ospite e i parenti in camera, supportando psicologicamente sia il nuovo ospite che i parenti (in assenza dell’animatrice l’infermiera o la fisioterapista presenti ricopriranno questo ruolo). L’animatrice, o chi per essa, se le condizioni sanitarie e cognitive del nuovo ospite lo consentono, presenterà a quest’ultimo il compagno o i compagni di stanza, i commensali in sala da pranzo e il personale in servizio per favorire una prima conoscenza.
Successivamente l’ospite verrà accompagnato in Ambulatorio; qui il Medico (già in possesso di documenti ricevuti nel periodo antecedente il ricovero) compilerà il fascicolo socio-sanitario (anamnesi, esame obiettivo e visita medica) e i fogli della terapia (se i parenti sono in possesso di altra documentazione clinica la lasceranno a disposizione del Medico). Nel frattempo l’infermiere raccoglierà i dati necessari per la compilazione della Scheda socio - assistenziale, il piano di alimentazione individuale e altri eventuali moduli necessari. All’ingresso il MMSE viene somministrato all’ospite o dal Medico o dall’animatrice, mentre le valutazioni successive vengono fatte sempre dall’animatrice almeno ogni 6 mesi; il Barthel Index invece all’ingresso viene compilato dal Medico mentre le valutazioni successive vengono fatte almeno ogni 6 mesi dall’infermiere.
All’ingresso dell’ospite l’infermiere deve: controllare Pressione Arteriosa (PA) braccio dx e sx, Frequenza Cardiaca (FC), Saturazione di Ossigeno (SaO2), Glicemia (HGT) (il mattino dopo a digiuno, se ospite non diabetico), pesare il nuovo ospite, eseguire l’elettrocardiogramma (il giorno stesso o nei giorni successivi) e programmare appena possibile la Visita Cardiologica. Il fisioterapista fornisce provvisoriamente eventuali ausili necessari (es. carrozzina…). Solitamente, terminata la visita medica, l’animatrice prende in carico il nuovo ospite e lo accompagna in sala da pranzo.
Entro un Mese dall'Ingresso del Nuovo Ospite
Nei primi giorni dopo l’ammissione tutti gli operatori seguiranno attentamente il nuovo ospite cercando di rilevarne bisogni e peculiarità e raccogliendo quei dati utili alla compilazione del primo piano di assistenza individuale (PAI) che avverrà entro circa 15 giorni dall’ingresso. Durante il primo mese di degenza del nuovo ospite, sempre se le condizioni sanitarie e cognitive di quest’ultimo lo consentono, sarà compito dell’animatrice presentargli tutte le figure professionali che lavorano in Casa di Riposo e mostrargli tutti gli spazi comuni (palestra, soggiorno, sala da pranzo, chiesa…); inoltre, giorno per giorno, gli illustrerà le attività di animazione quotidiane e lo inviterà a partecipare, ricordandogli luoghi e orari.
Nei primi tempi, l’animatrice avrà colloqui individualizzati col nuovo ospite, il quale potrà esporre eventuali preoccupazioni, angosce, frustrazioni che spesso si manifestano all’ingresso in struttura, e cercherà di instaurare un rapporto di fiducia che le permetterà di raccogliere quelle notizie fondamentali per avviare, se necessario, il progetto animativo personalizzato. L’animatrice inoltre, entro 60 giorni, compilerà con l’ospite e/o con l’aiuto del parente la storia di vita e la scheda sociale, e ogni 2 mesi (o ogni qualvolta ci siano cambiamenti significativi) dovrà aggiornare il “Diario dell’Ospite”. All’ingresso del nuovo residente i fisioterapisti compilano la cartella riabilitativa e se l’ospite ha bisogno di trattamento fisioterapico viene inserito al più presto nel programma di lavoro, su indicazione del Medico che lo accoglie. Il fisioterapista entro i primi 10 giorni di degenza raccoglie i dati quantitativi relativi al rischio di caduta, tramite la somministrazione della Scala di Tinetti; questi dati vengono riportati nella cartella riabilitativa e nel fascicolo socio-sanitario.
Gestione della Terapia all'Interno del Centro Residenziale
La gestione della terapia del residente è un aspetto di fondamentale importanza per l'assistenza sanitaria all'interno della struttura. L'infermiere, assieme al Medico (per quanto riguarda la prescrizione), è il responsabile della gestione terapeutica. La procedura si intende definire: prescrizione e aggiornamento delle terapie, approvvigionamento dei farmaci, conservazione degli stessi, preparazione e somministrazione. È fondamentale che tutti i comportamenti siano uniformati nel rispetto delle norme vigenti sull'argomento, spesso molto complesso.
Prescrizione e Aggiornamento Terapie
Nella struttura è stata recentemente introdotta una scheda unica della terapia, su questo modulo il medico scrive la terapia completa, che viene somministrata al residente nell’arco delle 24 ore, e gli orari di somministrazione; ogni farmaco, e non, viene datato e siglato dal medico, sia al momento della prescrizione che alla sospensione; oltre che sulla scheda terapeutica, il Medico, ad ogni modifica, deve aggiornare anche il diario clinico. La scheda unica della terapia è composta da vari prospetti che suddividono la terapia per via orale (os), intramuscolare (i.m.), sottocutanea (s.c.), endovenosa (e.v.), al bisogno, ecc.; questa viene compilata solo dal medico, ed è utilizzata dagli infermieri per la preparazione e la somministrazione della terapia giornaliera; le schede terapeutiche di ogni ospite sono conservate nei quaderni della terapia, suddivisi per piano (1° piano, piano rialzato e 2° piano). Per quanto concerne i soggetti sottoposti a terapia anticoagulante orale (TAO) è da utilizzare l’apposito schema allegato alla loro scheda terapeutica.
Approvvigionamento Farmaci
L’ordine dei farmaci viene inviato settimanalmente alle “Farmacie Riunite” di Reggio Emilia; la relativa compilazione viene effettuata dall’infermiere il mercoledì (o altro giorno in caso di festività o imprevisti), l’ordine viene consegnato in ufficio il giovedì mattina, il quale provvederà ad avviare l’ordine alla ditta fornitrice, e la fornitura arriverà il lunedì successivo. Circa ogni 2 mesi viene compilato dall’infermiere il prospetto conteggio farmaci settimanale (quante confezioni di ogni farmaco vengono utilizzate settimanalmente); seguendo questo schema, l’infermiere ha un punto di riferimento per la compilazione dell’ordine dei farmaci, per evitare che la fornitura di un farmaco non sia sufficiente o che la giacenza di un altro sia troppa.
Eccezionalmente, nel caso in cui vengano prescritti dei farmaci non in uso e non presenti in struttura o in caso di mancanza completa di farmaci indispensabili, e ne risulti urgente la somministrazione, l’infermiere avviserà l’ufficio, il quale provvederà a fornire il fabbisogno necessario del farmaco fino alla consegna della fornitura settimanale da parte delle “Farmacie Riunite”. Per quanto riguarda i farmaci stupefacenti, invece, viene seguita una procedura differente: ogni mercoledì l’infermiera deve controllare la giacenza dei farmaci stupefacenti in uso e, se la quantità presente non risulta sufficiente a coprire il fabbisogno settimanale, il Direttore Sanitario deve compilare l’ordine del farmaco mancante; la richiesta dev’essere compilata in triplice copia (su apposito modulo), una viene conservata nell’apposito faldone presente in ambulatorio, le altre due vengono consegnate in ufficio; sarà poi il personale dell’ufficio a recarsi alla farmacia comunale a ritirare i farmaci richiesti; quando questi saranno forniti dovranno essere caricati dal medico sul registro degli stupefacenti.
Gli ospiti di sollievo (in regime di ricovero temporaneo), a differenza dei residenti in ricovero definitivo, non vengono presi in carico dal punto di vista sanitario, ma rimangono iscritti al Servizio Sanitario Nazionale (SSN), quindi i farmaci assunti (prescritti dal medico curante) devono essere forniti dai familiari; l’infermiere, durante la degenza, dovrà avvisare direttamente il parente riguardo i farmaci mancanti o insufficienti e la consegna di questi deve avvenire entro 3 giorni dalla richiesta. L’infermiere deve scrivere sul “registro richiesta farmaci” i medicinali richiesti telefonicamente e, se necessario, deve compilare il foglio dell’ordine da consegnare al familiare.
Conservazione dei Farmaci
Le confezioni dei farmaci, integre, vengono conservate negli appositi armadi presenti in ambulatorio, in ordine alfabetico e suddivisi tra compresse, gocce, colliri, antibiotici per os o i.m., ecc.; questi armadi devono essere chiusi a chiave ogni sera. Durante il giorno, quando l’ambulatorio non è presidiato, l’ultima persona che esce chiude la porta a chiave; i farmaci in uso con confezioni iniziate vengono tenuti nei carrelli della terapia (quando si esaurisce un farmaco durante la preparazione della terapia, l’infermiere è tenuto a ripristinarlo con una nuova confezione). In ambulatorio è anche presente un frigorifero nel quale sono tenuti i farmaci che necessitano di essere conservati ad una data temperatura (es. insulina, adrenalina, konakion, supposte…); nel frigorifero vengono conservate anche le confezioni di collirio aperte, che devono essere obbligatoriamente gettate dopo un determinato periodo (vedi foglietto illustrativo). I farmaci sono conservati in ambienti protetti (non accessibili ai non addetti); i vassoi contenenti i dispenser delle terapie vengono riposti in apposite vetrinette, ubicate in ambulatorio, chiuse a chiave.
Il Ruolo degli Operatori Socio-Sanitari (OSS)
L'Operatore Socio-Sanitario (OSS) è una figura professionale essenziale all'interno delle RSA, dedicata all'assistenza diretta all'ospite e al mantenimento dell'igiene ambientale. L'OSS opera in équipe, seguendo protocolli e procedure definite, e comunica all'infermiere ogni informazione ritenuta rilevante sull'assistito o sull'ambiente.
Le attività dell'OSS comprendono:
- Attività Alberghiere: Sanificazione e sanitizzazione degli ambienti, pulizia dell'unità di vita del paziente, rifacimento del letto, raccolta e stoccaggio corretto dei rifiuti.
- Preparazione e Distribuzione dei Pasti: Predisposizione dell'ambiente e del paziente per il pasto, riordino del materiale utilizzato, e, sotto indicazione infermieristica, aiuto nell'alimentazione di pazienti con limitazioni funzionali (esclusi quelli con difficoltà a deglutire).
- Igiene Personale del Paziente: L'infermiere decide a quale paziente e come l'OSS deve eseguire le cure igieniche (parziali: bidet, viso e mani, piedi; totali: bagno a letto; accompagnamento del paziente in bagno ed assistenza nelle cure igieniche).
- Mobilizzazione: Passaggio letto-carrozzina e viceversa del paziente parzialmente dipendente e del paziente totalmente dipendente con ausilio del sollevatore, aiuto al paziente parzialmente dipendente a scendere dal letto, a deambulare, a ritornare al letto, posizionamento della persona nel letto in diverse categorie. L'infermiere è sempre presente durante questa attività, fondamentale per la prevenzione delle complicanze dovute all'immobilizzazione.
- Assistenza nel Cambio Biancheria e Operazioni Fisiologiche: Aiuto al paziente nel cambio o nell'indossare gli indumenti, fornitura degli strumenti per evacuare al letto (padella, pappagallo) e assistenza nell'igiene post-evacuazione, aiuto al paziente a sedersi sulla comoda o sul WC, assistenza nell'igiene post-evacuazione e nel rivestirsi.
- Preparazione Materiale per Sterilizzazione: Lavaggio e preparazione di ferri chirurgici, garze e batuffoli per la sterilizzazione come da indicazione dell'infermiere.
- Trasporti: Trasporto dei pazienti in barella o carrozzina e loro accompagnamento se deambulanti; trasporto di pazienti per esecuzione di consulenze o esami diagnostico-strumentali, con cura della documentazione affidata.
L'OSS, inoltre, collabora con l'infermiere o il fisioterapista nella mobilizzazione e nel mantenimento delle posture, e può essere incaricato di compiti straordinari come la pulizia in caso di vomito o allagamento, o l'igiene della salma in collaborazione.
L'Integrazione Tra Professionisti: La Chiave per un'Assistenza di Qualità
Il lavoro in RSA implica una forte componente relazionale. L'infermiere instaura rapporti quotidiani e duraturi con gli ospiti, che diventano punti di riferimento affettivi e relazionali. Nonostante le difficoltà, il lavoro in RSA può offrire grandi soddisfazioni professionali ed emotive. Scegliere di lavorare in RSA non è una scelta "di ripiego", come spesso si crede. Lavorare in RSA insegna ad ascoltare, ad accogliere, a non avere fretta, a dare valore al tempo e alla relazione.
La gestione delle urgenze in RSA richiede tempestività e organizzazione, specialmente in assenza del medico in loco. Infermieri e OSS devono essere in grado di gestire situazioni improvvise attivando i primi soccorsi e, se necessario, organizzando il trasferimento del paziente in pronto soccorso, gestendo l'operatività "condivisa" con gli altri professionisti.
Le RSA rappresentano una soluzione fondamentale all'interno del sistema di assistenza ai cittadini, offrendo un supporto globale che va oltre la semplice prestazione sanitaria, promuovendo il benessere psicofisico degli anziani attraverso attività ricreative, di socializzazione e terapie riabilitative. I servizi offerti comprendono supervisione medica costante, somministrazione di terapie farmacologiche, trattamenti riabilitativi specifici e monitoraggio dello stato di salute generale. Le strutture si distinguono per il livello di assistenza fornito, alcune ospitano anziani autosufficienti che cercano compagnia e sicurezza, mentre altre sono specializzate nell’assistenza a persone con gravi disabilità fisiche o mentali.
In definitiva, l'assistenza infermieristica nelle RSA è un processo complesso e sfaccettato, che richiede un approccio olistico, una solida preparazione tecnica e una profonda umanità per garantire la migliore qualità di vita possibile agli ospiti.
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