I Bisogni Assistenziali del Paziente Geriatrico: Un Approccio Integrato e Centrato sulla Persona
L'invecchiamento progressivo della popolazione rappresenta una delle sfide più rilevanti per i sistemi sanitari contemporanei. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, entro il 2030 il numero di persone con più di 60 anni supererà quello dei bambini sotto i 10 anni. Parallelamente, cresce il numero di anziani che si rivolgono ai Pronto Soccorso (PS), spesso in condizioni cliniche complesse, caratterizzate da pluripatologie, declino cognitivo e funzionale, polifarmacoterapia e fragilità sociale. In questo contesto, il concetto di "paziente anziano fragile" assume un ruolo centrale. La fragilità è una sindrome fisiologica caratterizzata da ridotta riserva funzionale e da una ridotta resistenza agli stress, causata da un declino progressivo dei meccanismi fisiologici, con conseguente progressiva instabilità clinica. Per i soggetti a rischio viene introdotto il concetto di “fragilità”. Una volta identificato il paziente fragile, è necessario attivare interventi e percorsi assistenziali specifici per il suo sostegno, con l’obiettivo di ridurre l’incidenza di eventi morbosi. Fattori come la solitudine e fattori socio-ambientali possono determinare di per sé una condizione di fragilità, indipendentemente che vi siano altre problematiche associate.
La Fragilità: Un Costrutto Multidimensionale
La fragilità è un costrutto multidimensionale che riflette una ridotta riserva fisiologica e una aumentata vulnerabilità agli stressor clinici, anche minimi. L’assenza di una scala universale per la valutazione della fragilità in PS rappresenta una delle principali criticità rilevate dalla letteratura. L’integrazione di questi strumenti nella pratica clinica quotidiana può migliorare l’efficienza del percorso assistenziale e ridurre eventi avversi evitabili. I bisogni assistenziali rappresentano un insieme di necessità fondamentali per garantire il benessere fisico, psicologico e sociale delle persone che, per motivi di salute o di età, non sono più completamente autosufficienti. I bisogni assistenziali riguardano tutte le attività che una persona non è più in grado di svolgere autonomamente, come l’igiene personale, la mobilità, la nutrizione e l’assunzione di farmaci. Questi bisogni possono variare in base alla condizione di salute, all’età e al livello di autosufficienza dell’individuo.
I Bisogni Fondamentali del Paziente Geriatrico
Per fornire un’assistenza efficace, è importante effettuare una valutazione accurata dei bisogni della persona assistita. Questo processo viene solitamente condotto da un professionista, come un infermiere o un assistente sociale, che identifica le aree di maggiore necessità. A seconda delle esigenze individuali, i servizi assistenziali possono variare notevolmente. Ogni persona è unica, e così lo sono i suoi bisogni assistenziali. Un piano di assistenza personalizzato permette di fornire un supporto mirato, che si adatta alle necessità fisiche, psicologiche e sociali dell’individuo.
Bisogni Fisici e di Mobilità
Muoversi nel proprio ambiente è essenziale per mantenere le capacità funzionali e cognitive residue. L’immobilità prolungata porta complicanze che peggiorano la qualità di vita e aumentano il carico assistenziale. La fragilità può limitare la capacità di occuparsi della propria igiene e della vestizione. Chi assiste deve aiutare rispettando l’intimità della persona, sfruttando le sue capacità residue per mantenere autostima e indipendenza. Vivere in sicurezza nel proprio ambiente, senza sentirsi in pericolo, è un bisogno centrale. Rendere la casa sicura e accessibile è una priorità: eliminare le barriere architettoniche, togliere tappeti che possono far inciampare, installare maniglioni in bagno, garantire buona illuminazione.
Bisogni Nutrizionali
L’alimentazione influenza direttamente salute e benessere. Un anziano ha diritto a mangiare in un ambiente tranquillo, rispettando i suoi tempi, le sue scelte e i suoi gusti. La badante prepara i pasti rispettando i gusti e le necessità dietetiche.
Gestione Terapeutica
Molti anziani assumono diversi farmaci durante la giornata e spesso non riescono a gestirli autonomamente. Il caregiver ha il compito di controllare dosaggio e orario di somministrazione. La gestione delle terapie con precisione è fondamentale.
Bisogni Psicologici e Sociali
Bisogni psicologici: supporto emotivo per affrontare l’isolamento, l’ansia o la depressione. La solitudine pesa. Avere occasioni per comunicare e mantenere relazioni sociali autentiche fa la differenza. Sentirsi parte della società, stimolati da attività ricreative e occasioni culturali contrasta noia e depressione. Gli anziani spesso sentono di perdere libertà e autonomia, elementi cruciali per il loro benessere emotivo e psicologico. Per affrontare queste sfide, è essenziale che i servizi di assistenza domiciliare siano non solo funzionali ma anche empatici e attenti ai bisogni psicologici degli anziani. Investire nell’assistenza domiciliare e nei servizi di supporto significa migliorare la qualità della vita degli anziani e delle loro famiglie.
Adolescenza e relazioni sociali
L'Assistenza Domiciliare Integrata
L'assistenza domiciliare integrata è diretta all'anziano che ha necessità di supporto, ma nel contempo deve vivere al domicilio. Per assistenza domiciliare integrata si intende un'assistenza che prevede la collaborazione di infermieri, medici, operatori socio-sanitari, servizi sociali. Chi assiste un anziano deve comunicare in modo semplice e diretto, con un tono di voce pacato, usando parole di facile comprensione e frasi brevi. La capacità di relazionarsi e condividere informazioni resta fondamentale anche quando malattie come la demenza possono compromettere il dialogo.
Ruolo dei Caregiver e Supporto Familiare
I caregiver svolgono un ruolo fondamentale nell’assistenza quotidiana, e la loro formazione è cruciale per garantire una cura di qualità. Quando un genitore, un nonno o un familiare entra nella terza età, la vita di tutta la famiglia cambia. Non si tratta di un handicap, ma di una nuova stagione dell’esistenza che porta con sé esigenze specifiche. C’è quella telefonata che non arriva all’ora solita e subito sale l’ansia. C’è la mattina in cui vai al lavoro e ti chiedi se avrà preso le medicine giuste. Il pensiero è costante. Chi prepara il pranzo? Chi lo accompagna alla visita? Chi controlla che la casa sia sicura? Molte famiglie vorrebbero continuare a includere il proprio caro nelle attività quotidiane, portarlo in vacanza, farlo sentire parte della vita che scorre, ma la fatica si accumula. Conoscere i diritti e le agevolazioni previste dalla legge 104 può alleggerire il peso.
Badante Convivente vs. Badante a Ore
Quale tipo di assistenza serve davvero alla persona anziana della tua famiglia che ha bisogno di aiuto? Se tuo genitore non è più autosufficiente, ha bisogno di assistenza continua. Una badante convivente vive in casa, è presente 24 ore su 24 (con i dovuti riposi previsti dal contratto). Se la persona anziana è ancora parzialmente autosufficiente, magari ha solo bisogno di aiuto in alcuni momenti della giornata. La badante a ore viene per qualche ora al giorno o alcuni giorni alla settimana.
Cercare una badante da soli fa paura. Come fai a sapere se è davvero qualificata? Se ha esperienza? Se è una persona di cui ti puoi fidare? E poi ci sono i contratti, i contributi, le buste paga. Prendersi cura di un anziano non può ridursi a una lista di compiti. Con il giusto supporto, professionale e umano, gli anziani possono rimanere attivi e parte integrante della comunità.
Strategie Nazionali e Internazionali per l'Assistenza Geriatrica
Il Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) aggiorna il suo piano strategico basandosi sul piano strategico HHS (Department of Health and Human Services) e definisce il suo programma di qualità per i prossimi 5-10 anni. I pilastri del piano strategico del Center for Medicare and Medicaid Services includono: Advance equity (trattare le disuguaglianze del sistema sanitario), Expand access (rendere più facile l’accesso al sistema sanitario), Engage partners (coinvolgere partners e comunità), Drive innovation (stimolare l’innovazione), Protect programs (proteggere i programmi), Foster excellence (promuovere l’eccellenza). I medici che forniscono assistenza agli anziani devono essere consapevoli di tutti questi obiettivi e fondamenti e incorporarli nel loro approccio alla cura geriatrica. L’obiettivo generale è migliorare l’esperienza del paziente e fornire un’assistenza di alta qualità, sicura e incentrata sulla persona, che sia anche economicamente vantaggiosa. È essenziale affrontare le disparità di salute e promuovere l’equità per l’accesso alla salute. Impegnarsi con i pazienti e le famiglie per diventare partner nelle cure porta a un’assistenza centrata sulla persona più utile e a piani di prevenzione e trattamento più efficaci con risultati migliori.
Utilizzo delle Risorse Sanitarie da Parte degli Anziani
Gli anziani tendono ad avere più disturbi cronici e possono anche avere problemi cognitivi, sociali o funzionali, hanno maggiori esigenze di assistenza sanitaria e utilizzano una quantità sproporzionata di risorse sanitarie. Gli Stati Uniti hanno speso in media $22.356 per anziano per l’assistenza sanitaria nel 2020, cioè 5 volte più che per i bambini e 2,5 volte più che per gli adulti giovani. La spesa Medicare è aumentata del 5,9% a $944,3 miliardi nel 2022, il che rappresenta 21% di tutte le spese sanitarie nazionali. Le persone di età pari o superiore a 65 anni hanno il maggiore utilizzo pro capite dei dipartimenti di emergenza (538,3 visite per 1000 abitanti). Nel 2013, 50% dei beneficiari di Medicare tradizionali di età pari o superiore a 65 anni ha speso il 14% o più del loro reddito totale per spese sanitarie extra, con un onere ancora maggiore per chi ha superato gli 85 anni; la proiezione è che entro il 2030, il 42% dei beneficiari tradizionali di Medicare spenderà di tasca propria almeno il 20% del loro reddito totale per costi legati alla salute. L’88% degli anziani prende almeno un farmaco da prescrizione e il 36% prende 5 o più farmaci da prescrizione, il cui costo crea difficoltà finanziarie per molti anziani.
Contesti Sanitari e Livelli di Assistenza
A causa delle loro molteplici patologie croniche, è probabile che gli anziani consultino diversi operatori sanitari e si spostino tra diverse strutture di assistenza. Fornire un’assistenza costante, integrata nelle diverse strutture sanitarie specifiche, chiamata talvolta continuità delle cure, è quindi particolarmente importante per i pazienti anziani. La comunicazione tra medici di base, specialisti, altri operatori sanitari, pazienti e familiari, soprattutto quando i pazienti vengono trasferiti tra strutture, è fondamentale per garantire che ricevano cure adeguate in ogni contesto. Le cartelle cliniche elettroniche possono contribuire a facilitare la comunicazione.
Studio Medico
I motivi più frequenti delle visite sono la diagnosi e la gestione di routine di problemi acuti e cronici, la promozione della salute e la prevenzione delle malattie, e la valutazione pre- o post-chirurgica. Medicare paga una visita annuale di benessere per gli anziani iscritti al Medicare Part B per più di 12 mesi. La visita annuale si focalizza sull’identificazione delle aree di rischio, sulla prevenzione della malattia e della disabilità, sullo screening per il deterioramento cognitivo e sulla creazione di un piano di prevenzione.
Casa del Paziente
L’assistenza medica domiciliare è la forma di assistenza più frequentemente utilizzata dopo la dimissione dall’ospedale, ma l’ospedalizzazione non è un prerequisito. Inoltre, un piccolo ma crescente numero di operatori sanitari fornisce assistenza per problemi acuti e cronici e talvolta per la cura della fine del ciclo di vita in casa di un paziente.
Strutture di Assistenza a Lungo Termine
Questi servizi comprendono i centri di residenza assistita, gli istituti di cura, le strutture con assistenza infermieristica specializzata, e le residenze medicalizzate per anziani. La possibilità che i pazienti richiedano una cura a lungo termine presso una di queste strutture dipende in parte dalla volontà e dalle esigenze del paziente e dalla possibilità della famiglia di soddisfare le esigenze del paziente. A causa della tendenza verso soggiorni ospedalieri più brevi, alcune strutture di assistenza a lungo termine attualmente forniscono anche assistenza post-acuta (p. es., servizi di riabilitazione e assistenza infermieristica di alto livello) precedentemente effettuate durante il ricovero in ospedale.
Strutture diurne di Assistenza
Queste strutture forniscono servizi medici, riabilitativi, cognitivi e sociali diverse ore al giorno per alcuni giorni alla settimana.
Ospedali
I pazienti anziani devono essere ricoverati solo se sono gravemente malati. La stessa ospedalizzazione espone i pazienti anziani a rischi a causa dell’isolamento, dell’immobilità, dei test diagnostici e dell’esposizione ai microrganismi infettivi. Alcuni ospedali hanno sviluppato programmi che forniscono servizi di livello ospedaliero in ambiente domestico. Questi programmi sono particolarmente utili per i pazienti che richiedono terapie a lungo termine che devono essere somministrate da infermieri qualificati e possono ridurre il rischio di patologie acquisite in ospedale, come il delirium e alcune infezioni.
Ospedali di Lungodegenza Acuta
Queste strutture forniscono un recupero di livello ospedaliero esteso e assistenza riabilitativa a pazienti con lesioni gravi e condizioni clinicamente complesse (p. es., ictus severo, trauma grave, diverse condizioni mediche acute e croniche). Queste strutture sono destinate ai pazienti che devono migliorare e tornare a casa, ma che hanno bisogno di una convalescenza più lunga. La sopravvivenza a lungo termine è possibile dopo una prolungata ventilazione meccanica.
Cure Palliative
Le cure palliative sono destinate ai malati terminali. L’obiettivo è quello di alleviare i sintomi e di garantire comfort ai soggetti, piuttosto che trattare una malattia. Le cure palliative possono essere fornite a domicilio, in una casa di riposo o presso strutture ospedaliere. In generale, deve essere usato il livello di trattamento più basso e meno restrittivo, idoneo per le necessità del paziente. Questo approccio conserva le risorse finanziarie e aiuta a preservare l’indipendenza e le funzioni del paziente.
Gruppi Interdisciplinari Geriatrici
I gruppi interdisciplinari geriatrici sono composti da professionisti della salute di diverse discipline che forniscono un’assistenza coordinata e integrata con gli obiettivi definiti collettivamente, nonché una condivisione di risorse e responsabilità. Il modello Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care è stato sviluppato per fornire un’assistenza ottimale agli anziani per le cure primarie ed è stato dimostrato che migliora i risultati per i pazienti anziani attraverso una formazione sistematica di gruppo per le pratiche di assistenza primaria. Non tutti i pazienti anziani necessitano di un gruppo interdisciplinare formale di geriatria. Tuttavia, nei pazienti che presentano complessi problemi medici, psicologici e necessità sociali, tali gruppi sono più efficaci nel determinare le necessità effettive e creano un programma di assistenza più efficace rispetto a un medico che lavori da solo. Se l’assistenza interdisciplinare non è disponibile, in alternativa vi è la gestione da parte di un geriatra o un infermiere geriatrico professionista o un medico di base o un infermiere professionista o un assistente medico con esperienza e interesse nella medicina geriatrica.
I gruppi interdisciplinari mirano a garantire che:
- I pazienti si spostino con sicurezza e facilità da una struttura di assistenza a un’altra e da un operatore sanitario a un altro.
- I professionisti più qualificati si prendano cura di ciascun problema.
- L’assistenza non sia duplicata.
- L’assistenza sia completa.
Per creare, monitorare o rivedere il programma di assistenza, il gruppo interdisciplinare deve comunicare apertamente, liberamente e regolarmente. I membri del gruppo devono collaborare con fiducia e rispetto per il contributo degli altri e coordinare il programma di assistenza (p. es., delegandolo, condividendone le responsabilità, lavorando unitamente per implementarlo). I membri del gruppo possono lavorare insieme nella stessa sede, rendendo la comunicazione informale e tempestiva. Tuttavia, con l’aumento dell’uso della tecnologia (ossia, telefoni cellulari, computer, Internet, tele-assistenza), non è insolito che i membri del team lavorino in siti diversi e utilizzino varie tecnologie per migliorare la comunicazione. Un team comprende in genere medici, infermieri, infermieri professionisti, assistenti medici, farmacisti, assistenti sociali, psicologi e, talvolta, un dentista, un dietista, terapisti fisici e occupazionali, uno specialista di etica, o un medico di cure palliative o di hospice. I membri del gruppo devono avere conoscenza della medicina geriatrica, familiarità con il paziente, dedizione al gruppo e buona capacità di comunicazione.
Per funzionare in modo efficace, i gruppi hanno bisogno di una struttura formale. I gruppi devono sviluppare una visione condivisa delle cure, identificare obiettivi centrati sul paziente e fissare scadenze per raggiungere i propri obiettivi, avere incontri regolari (per discutere la struttura, il metodo e la comunicazione del gruppo stesso), e monitorare continuamente i loro progressi (con misure di miglioramento della qualità). In generale, la direzione del gruppo deve ruotare, in relazione alle necessità del paziente; il medico che somministra la cura principale riferisce sui progressi del paziente. Per esempio, se l’interesse principale è rappresentato dalle condizioni cliniche del paziente, un medico, un infermiere o un assistente medico devono presiedere le riunioni e presentare i membri del team al paziente e ai familiari. Il medico, l’infermiere e l’assistente medico lavorano spesso insieme e definiscono quali sono le condizioni cliniche del paziente, il medico informa il team (comprendendo le diagnosi differenziali), e spiega come queste condizioni influenzino la cura. Se il paziente e i familiari hanno bisogno di aiuto per coordinare le cure, l’assistente sociale può essere più preparato e quindi assumere la direzione del gruppo. Allo stesso modo, se ci sono problemi di trattamento, il farmacista potrebbe essere la persona migliore per guidare il team. In alternativa, se la preoccupazione principale è legata all’assistenza infermieristica, come la cura delle ferite, allora l’infermiere deve prendere l’iniziativa. Il contributo del gruppo è incorporato nella prescrizione medica. Il medico o uno dei membri del team di chi provvede alla famiglia deve scrivere le prescrizioni mediche concordate durante le riunioni del gruppo, e discute le decisioni del gruppo con il paziente, i familiari e le persone che assistono i pazienti. Se un gruppo interdisciplinare strutturato formalmente non è disponibile o funzionale, può essere utilizzato un gruppo interdisciplinare virtuale. Tali gruppi sono solitamente guidati dal medico di base, ma possono essere organizzati e gestiti da un infermiere professionista o da un assistente medico, da un coordinatore, o da un case manager. Il gruppo virtuale utilizza le tecnologie informatiche.
L'Assistenza Centrata sul Paziente Geriatrico
I principi chiave dell’assistenza centrata sul paziente comprendono il rispetto delle preferenze del paziente; assistenza coordinata, fornire informazioni e istruzione ai pazienti e alle famiglie, coinvolgere familiari e amici, e fornire sia sostegno fisico sia supporto emotivo. I membri del gruppo medico devono trattare i pazienti e le persone che assistono i pazienti come membri attivi della squadra, nei seguenti modi:
- I pazienti e le persone che assistono i pazienti devono essere inclusi in riunioni di gruppo, se appropriato. Ai pazienti deve essere chiesto delle loro preferenze e obiettivi di cura e di prendere l’iniziativa nell’aiutare il gruppo a stabilire gli obiettivi (p. es., direttive anticipate, assistenza al momento della morte, livello del dolore).
- I pazienti e le persone che assistono i pazienti devono essere coinvolti nelle discussioni sul trattamento farmacologico, sulla riabilitazione, sui piani alimentari, e sulle altre terapie, e questi trattamenti e piani devono essere in linea con le preferenze dei pazienti.
- I team di professionisti devono rispettare le idee e le preferenze dei pazienti e dei caregiver (p. es., se i pazienti non desiderano assumere determinati farmaci o cambiare alcune abitudini alimentari, l’assistenza potrà essere modificata di conseguenza).
- I pazienti e gli operatori sanitari devono comunicare onestamente per evitare che i pazienti sopprimano un’opinione e accettino tutti i suggerimenti. I pazienti cognitivamente compromessi devono essere inclusi nel processo decisionale a condizione che gli operatori adattino la loro comunicazione a un livello che i pazienti possano capire.
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