La Responsività in Geriatria: Un Approccio Centrato sul Paziente Anziano Fragile
L'invecchiamento della popolazione rappresenta una delle sfide più significative per i sistemi sanitari globali. In questo contesto, la geriatria assume un ruolo cruciale, evolvendosi da una mera gestione delle patologie a un approccio olistico che pone al centro la persona anziana fragile, il suo benessere e la sua qualità di vita. La responsività in geriatria si traduce nella capacità di adattare le cure ai bisogni unici di ogni individuo, riconoscendo la complessità intrinseca della terza età e promuovendo un'assistenza che rispetti la dignità e l'autonomia il più a lungo possibile.
La Complessità del Paziente Geriatrico: Oltre l'Età Cronologica
Il paziente geriatrico è un "utente" di una rete integrata di servizi di assistenza continuativa. La visita geriatrica prevede un'accurata anamnesi, ponendo particolare attenzione non solo agli aspetti internistici classici, ma anche a quelli sociali. Il principale obiettivo del geriatra è quello di garantire al paziente la miglior qualità di vita possibile. Il lavoro del geriatra è stimolante proprio per la sua varietà: si va da problematiche cognitive a problematiche internistiche, dalla gestione di disturbi del comportamento all’ottimizzazione della terapia farmacologica.
Nella gestione del paziente anziano entra in gioco, oltre all’aspetto terapeutico, anche quello curativo. La geriatria non può e non deve ridursi alla mera prescrizione di esami di approfondimento e di terapie farmacologiche. La visione d’insieme e la contestualizzazione della persona nella sua realtà sociale sono passaggi fondamentali per un approccio che miri a “curare”, nel senso di “prendersi cura”. Prendersi cura del paziente anziano tenendo conto della sua salute complessiva, senza fare a meno di una corretta prevenzione.
È fondamentale combattere quello che è il concetto di ageismo, cioè il concetto di dire: "vabbè hai 70 anni, hai 80 anni, allora finisce qui". La prognosi del paziente anziano la fa la funzione. Quindi, la cura nostra, anche in ospedale, deve essere tutta mirata al recupero e al mantenimento della funzione. Voglio che il malato sia autonomo nella sua vita, vada fuori, che sia lucido, che non cada. Questo è importante, non tanto che la glicemia a 91 anni sia esattamente sotto i 110, perché se per portarla sotto i 110 il paziente ha effetti collaterali, non gli ho fatto bene. L’approccio geriatrico è un modo diverso di curare il paziente anziano rispetto ai normali canoni, ma quelli che lo capiscono più di tutti sono i pazienti.
L'Anziano Fragile: Una Nuova Classe di Pazienti
Negli ultimi decenni il cambiamento demografico della popolazione ha avuto un forte impatto sui sistemi sanitari globali. Questo processo ha dato vita a una nuova classe, quella denominata “frail elderly” o dell’anziano fragile. Rientrano in questa definizione le persone con un'età superiore ai 75 anni, con decadimento fisiologico e perdita di ogni capacità di autoriparazione. L’Italia risulta uno dei Paesi UE più colpito dal fenomeno dell’invecchiamento della popolazione. I bisogni clinico-assistenziali dei soggetti anziani fragili sono complessi.
La Diagnosi e il Trattamento Personalizzato: Un Percorso Multidisciplinare
I risultati della valutazione sono finalizzati alla realizzazione di terapie personalizzate che tengono conto dello stato psico-fisico. Esse sono effettuate da un’équipe multidisciplinare, con obiettivo la riabilitazione ed il mantenimento il più a lungo possibile dell’autosufficienza della persona. Un piano assistenziale adattato ad ogni paziente viene concepito sia durante la degenza che in ambito ambulatoriale dal geriatra curante.
Bilanciare Benefici e Rischi: La Decisione Condivisa
Prima che venga eseguito un trattamento o un importante test diagnostico, devono essere confrontati i potenziali effetti avversi con i potenziali benefici nel contesto dei desideri individuali e degli obiettivi del paziente. Gli operatori sanitari devono sempre porsi le seguenti domande: In che modo i risultati del trattamento o del test diagnostico influenzano la qualità della vita di questo paziente? Le decisioni prese sulla base di questi risultati sono coerenti con gli obiettivi di cura di questo paziente?
I possibili effetti avversi comprendono: Morte, Complicanze (tra cui affaticamento prolungato e disabilità), Fastidio, Disagio, Costo, Necessità di prove supplementari o trattamenti. I potenziali vantaggi sono: Guarigione, Prolungamento della vita, Rallentamento della progressione della malattia, Miglioramento funzionale, Sollievo dei sintomi, Prevenzione delle complicanze.
Quando i trattamenti hanno molte probabilità di riuscita e poche di presentare effetti avversi, le decisioni sono relativamente facili. Tuttavia, valutare l'importanza relativa di questi fattori della qualità di vita per ogni paziente è importante quando i trattamenti possono avere effetti discordanti. Per esempio, la terapia del cancro aggressivo può prolungare la vita ma provocare gravi effetti avversi (p. es., nausea e vomito cronici, afte) che riducono notevolmente la qualità della vita. In questo caso, la preferenza del paziente per la qualità della vita rispetto alla sua durata, la tolleranza al rischio e l'incertezza lo aiutano a decidere se tentare la cura, il prolungamento della vita o le cure palliative.
Il punto di vista del paziente sulla qualità di vita può influenzare le decisioni sul trattamento quando piani terapeutici differenti (p. es., il trattamento farmacologico versus chirurgico di angina grave o artrosi) possono differire rispetto a efficacia, a tossicità o a entrambe. Gli operatori sanitari possono aiutare i pazienti a comprendere i risultati attesi dei vari trattamenti, consentendo loro di prendere decisioni più consapevoli. Le discussioni che aiutano a chiarire le alternative devono comprendere un processo decisionale condiviso che tiene conto delle preferenze di ogni paziente, e il linguaggio e i concetti devono essere adattati alle capacità cognitive di ogni paziente.
Quando gli operatori sanitari predicono la tossicità e i benefici dei vari trattamenti, devono far riferimento alle singole caratteristiche cliniche del paziente, piuttosto che alla sola età cronologica. In generale, l'età cronologica del paziente è irrilevante al momento di decidere tra diversi trattamenti o obiettivi terapeutici. Tuttavia, l'aspettativa di vita può influenzare la scelta del trattamento. Per esempio, i pazienti con una scarsa aspettativa di vita potrebbero non vivere abbastanza a lungo da trarre beneficio da un trattamento aggressivo di una malattia lentamente progressiva (p. es., la prostatectomia radicale per un cancro alla prostata a lenta crescita).
Tuttavia, la qualità della vita è importante a prescindere dalla speranza di vita. Pertanto, i trattamenti invasivi che possono migliorare la qualità della vita (p. es., protesi articolari, intervento di bypass coronarico) non devono essere automaticamente rifiutati per i pazienti con aspettativa di vita limitata. Allo stesso modo, la deprescrizione dei farmaci deve essere considerata quando i rischi del trattamento farmacologico superano i benefici a causa dei cambiamenti degli obiettivi di cura (p. es., la sospensione di una statina utilizzata per abbassare i livelli di colesterolo in un paziente in cure palliative).
Processo Decisionale | MINDSPLIT | E' così facile decidere?
La Relazione di Cura: L'Umanizzazione dell'Assistenza Geriatrica
Qualsiasi gesto di cura, dal più specialistico al più generico, si compie all’interno di una relazione. La Rivista “I Luoghi della cura” nasce dall’esigenza di diversi operatori delle cure per anziani e, più in generale, della cronicità di avere un ambito di riflessione e diffusione di un pensiero ed una cultura della “complessità” troppo spesso prevaricata dalla diffusa cultura della “semplificazione”. Operare nel settore delle cure agli anziani e della cronicità significa avere sensibilità e conoscenza sia di aspetti sanitari che sociali, di malattia e di salute, di tecnologia e di “umanizzazione”, di specificità e globalità, senza diventare “tuttologi” ma tramite la disposizione e l’esercizio del dialogo, dell’integrazione, del confronto e del coordinamento.
Antonio Censi ha definito come prioritaria la ricerca di modalità di assistenza e di aiuto che considerino riconoscimento e rispetto come fattori capaci di offrire, a chi è dipendente, la possibilità di percepirsi come soggetto a pieno titolo, come attore della propria vita anziché come oggetto di compassione caritatevole o, come destinatario di prestazioni assistenziali. Le persone anziane non autosufficienti, a causa della loro fragilità fisica e della loro vulnerabilità psicologica, sono particolarmente esposte al rischio di perdere il rispetto degli altri. Se vogliamo fare in modo che la persona anziana non autosufficiente non viva per essere assistita, ma sia assistita per vivere, le cure rivolte al suo corpo vanno accompagnate da interventi finalizzati a mantenerla inserita in uno spazio, in un tempo, in una storia, in una rete di relazioni che diano un significato alla sua vita.
È nel ripetersi dei giorni, dei gesti, delle abitudini che si rischia di perdere di vista l’altro e le sue risorse. Delle piccole cose, del loro valore, non si parla mai; ma è proprio nelle attività di cura di sé e degli altri, attività modesta, banale, semplice, che si gioca il segreto della vita. Potenziare le risorse della persona demente significa ripartire dal quotidiano, dalle piccole e semplici cose di tutti i giorni traendo la vita che sta nelle piccole cose. La nostra professione è una professione di gesti. È fuor dubbio che nella relazione con le persone, soprattutto se non autosufficienti e con gravi deficit cognitivi, il gesto sia un vero e proprio elemento curante in grado di giungere a livelli di profondità comunicativa insperati con le parole.
Gianna Carella ha sottolineato come le attività della vita quotidiana possono in realtà essere vissute come attività piacevoli e gratificanti oppure come “assistenza”, a seconda di come vengono eseguite. Vestirsi e mangiare sono, per tutti noi, momenti piacevoli. Lo possono diventare anche per gli anziani dipendenti, rivalutando la modalità di esecuzione in modo da farne un momento di stimolo e gratificazione, con un ampio significato relazionale.
La complessità della relazione di cura è altresì caratterizzata dal suo definirsi come percorso itinerante, che si genera e si rigenera dall’esperienza dell’incontrarsi nel “qui ed ora” e, per tale ragione, è soggetta a cambiamenti che possono riguardare l’uno o l’altro soggetto coinvolto o il contesto in cui tale relazione avviene. Giuliana Masera sottolinea, a tal proposito, che nelle diverse realtà di cura, gli operatori sperimentano quotidianamente vicinanze e lontananze, in grado di far percepire all’altro un’accoglienza, una presenza premurosa e competente ma non invadente, rispettosa della sua storia. Questo percorso incessante, di andata e ritorno, se pienamente consapevole consente di sperimentare, nella differenza, la cura autentica dell’altro.
Tutte le professioni socio sanitarie sono coinvolte nel generare relazioni significative con l’anziano. Caterina De Nicola, nel suo contributo, ha messo a fuoco la rilevanza del ruolo medico di fronte ad un paziente che non è guaribile e riprende il concetto di realtà come relazionalità, ad ogni livello, che si qualifica nel ristabilire contatti veri, profondi, capaci di ridare un significato anche ad una vita limitata dalla sofferenza e dalla malattia. La medicina può diventare un’arte, come dice Nuland, un’opera per realizzare un’umanità capace di accogliersi nella sua parte più fragile e debole, sapendo che dentro ciascuno di noi esiste il limite. La relazione con la persona è il focus centrale dell’intervento dei diversi professionisti della cura tra cui l’educatore, lo psicologo, l’assistente sociale e il terapista occupazionale.
L’équipe di lavoro rappresenta un luogo straordinario per gestire e rielaborare le relazioni di cura, soprattutto quelle più critiche. Nelle relazioni di aiuto, che caratterizzano l’attività di cura, sono costantemente in gioco le emozioni, i sentimenti, gli atteggiamenti interpersonali. È ormai accettato che vi sia una fatica emotiva di chi si confronta con il dolore dell’altro, ma si minimizza il peso che comporta l’entrare anche fisicamente in rapporto con il corpo sofferente del paziente. La riunione d’èquipe può aiutare ad affrontare le criticità vissute dagli operatori aiutandoli a riconoscere, come e quando, mettersi al riparo momentaneamente da situazioni difficili da tollerare.
Antonio Guaita, valorizzando il ruolo della relazione nei contesti di cura, sottolinea che nelle condizioni più difficili, quelle incurabili o terminali, il benessere della persona assume il massimo valore e conferisce il senso dell’intervento e della vita, avvalendosi di azioni “piccole e quotidiane” quali fare le cose e, nel modo più gradito. In tale approccio, peraltro, si può ritrovare il senso più profondo della geriatria: il non perdersi in ciò che manca ed è venuto meno, ma il ricercare ciò che è rimasto, ciò che di significativo può essere potenziato, pur in presenza della malattia e della disabilità. Perché anche là, dove non è possibile spezzare i vincoli della cronicità, possiamo almeno tentare di “risvegliare il piacere di vivere in coloro che si affidano a noi, accettando le nostre cure”.
La Dignità del Paziente Geriatrico: Un Diritto Fondamentale
Ogni persona che entra in un ospedale porta con sé non solo la propria malattia, ma anche la propria dignità. La sua violazione è quindi risarcibile al pari di ogni altro caso di malasanità. La dignità del paziente è il diritto di ogni persona malata a essere trattata con rispetto, considerazione e umanità durante tutto il percorso di cura. Dal punto di vista giuridico, la dignità rappresenta quel nucleo intangibile di rispetto che deve accompagnare ogni atto medico, ogni procedura, ogni interazione tra paziente e sistema sanitario.
Oltre ai principi costituzionali, la dignità del paziente trova tutela in un articolato sistema di norme che vanno dalle carte dei diritti internazionali fino ai codici deontologici delle professioni sanitarie. La Carta europea dei diritti del malato rappresenta uno dei documenti più importanti per la tutela della dignità in ambito sanitario. Il Codice deontologico rappresenta la bussola etica e giuridica di ogni medico.
Violazioni della Dignità e Tutela Legale
Non sempre è facile riconoscere una violazione della dignità, perché spesso si nasconde dietro la routine quotidiana, la fretta, o viene giustificata con presunte esigenze organizzative. La casistica giurisprudenziale rivela un quadro variegato di comportamenti che possono configurare una violazione della dignità. La violazione della privacy e del pudore rappresenta una delle forme più frequenti. Il paziente esposto senza necessità durante una visita, lasciato scoperto in corridoio durante il trasferimento, discusso ad alta voce davanti ad altri degenti: sono tutte situazioni che la giurisprudenza ha riconosciuto come lesive della dignità.
L’uso di linguaggio inappropriato o offensivo costituisce un’altra violazione grave. Particolare attenzione merita l’abbandono del paziente, che non significa esclusivamente lasciarlo fisicamente solo, ma anche ignorarne le richieste di aiuto, non rispondere ai campanelli, rimandare sine die necessità fisiologiche basilari. La Cassazione ha stabilito che lasciare un paziente nelle proprie deiezioni per ore, non per emergenza ma per indifferenza, configura non solo violazione della dignità, ma può integrare anche il reato di abbandono di incapace.
Un aspetto cruciale riguarda chi risponde delle violazioni. La giurisprudenza ha chiarito che la struttura sanitaria ha una responsabilità contrattuale diretta verso il paziente, che include l’obbligo di garantire il rispetto della sua dignità. La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.
Quando la dignità viene calpestata, molti pazienti restano in silenzio per vergogna o rassegnazione. La prima regola è agire subito. La presenza di testimoni, come familiari o altri degenti, è fondamentale. È importante documentare immediatamente: una segnalazione all’URP fatta lo stesso giorno, un messaggio a un parente che descrive l’accaduto, possono aiutare a ricostruire i fatti. La strada del risarcimento non passa necessariamente dal tribunale. Molte strutture sanitarie, messe di fronte all’evidenza di una violazione grave e ben documentata, preferiscono trovare un accordo stragiudiziale. Il risarcimento per la dignità violata non è simbolico. I tribunali italiani riconoscono che l’umiliazione, la mortificazione, il senso di impotenza provati dal paziente sono danni reali che meritano ristoro economico. La dignità non è un lusso che il paziente perde varcando la porta dell’ospedale. È un diritto fondamentale che la Costituzione, le leggi e la giurisprudenza tutelano con forza crescente.
L'Infermiere Specialista in Geriatria: Un Ruolo Chiave
L’infermiere specialista in geriatria è il professionista sanitario responsabile della gestione dei processi assistenziali, della promozione della cura individualizzata e di qualità, dell’educazione terapeutica e della presa in carico globale a sostegno della persona anziana e della sua rete familiare. L’intera professione infermieristica sta vivendo un rapido ed eccezionale cambiamento di mentalità e di coscienza nella visione del “prendersi cura” (e non solo del “curare”) delle persone anziane. La figura dell’infermiere ha vissuto nell’ultimo decennio un importante processo di professionalizzazione nella gestione del paziente anziano.
I bisogni clinico-assistenziali dei soggetti anziani fragili sono complessi. Gli specialisti del settore geriatrico svolgono la loro attività professionale sia in setting per acuti, sia in lungodegenza che in assistenza domiciliare. La scelta del giusto modello organizzativo può aiutare a garantire un'assistenza di qualità.
Aspetti Fondamentali dell'Assistenza Geriatrica
La respirazione rappresenta uno dei parametri più delicati nella valutazione complessiva dell’anziano. La “mancanza di respiro” interferisce con i gesti quotidiani più semplici determinando un progressivo stato di invalidità. La comunicazione e l’interazione con il paziente sono fondamentali nel processo di cura. Un ambiente sicuro e confortevole riduce lo stress legato all’ospedalizzazione. L’alimentazione è senza dubbio uno dei bisogni primari dell’uomo. Spesso, l’ospedalizzazione e l’insorgenza della malattia determinano uno squilibrio alimentare. L’eliminazione intestinale e urinaria possono subire cambiamenti in seguito ad ospedalizzazione, ridotta mobilità o allettamento, modifica delle abitudini alimentari o scarsa idratazione. Il mantenimento del ritmo sonno veglia è fondamentale in un paziente anziano, poiché riduce lo stress e influenza positivamente lo stato di salute del paziente.
Disturbi della Sfera Affettiva e Malnutrizione nell'Anziano
I disturbi della sfera affettiva rappresentano una componente significativa nella valutazione e nel trattamento del paziente geriatrico. La malnutrizione, ad esempio, con la sua eziologia multifattoriale che include spesso l'inappetenza, può avere conseguenze devastanti sulla salute dell'anziano, compromettendo ulteriormente le sue capacità funzionali e la qualità della vita. Affrontare questi disturbi richiede un approccio integrato che consideri non solo gli aspetti fisici ma anche quelli psicologici e sociali, in linea con i principi della responsività geriatrica e del prendersi cura.
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