Polifarmacoterapia nella Popolazione Geriatrica: Un’Analisi Approfondita del Fenomeno
L'invecchiamento della popolazione rappresenta una delle trasformazioni socio-demografiche più significative del nostro tempo, portando con sé una crescente complessità nella gestione della salute, in particolare per quanto riguarda l'uso dei farmaci. Il fenomeno della polifarmacoterapia, ovvero l'assunzione contemporanea di più farmaci, assume proporzioni critiche nella popolazione geriatrica, una fascia demografica intrinsecamente più fragile e suscettibile agli effetti avversi dei trattamenti farmacologici. Il Rapporto OsMed, un'analisi annuale sull'utilizzo dei farmaci in Italia curata dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), fornisce dati preziosi per comprendere la portata, le caratteristiche e le implicazioni di questo fenomeno, offrendo spunti cruciali per migliorare la sicurezza e l'efficacia delle cure in età avanzata.
L'Impatto dell'Invecchiamento Demografico sulla Farmacoterapia
L'Italia, come molte altre nazioni avanzate, sta vivendo una transizione demografica marcata da un aumento dell'aspettativa di vita e da una riduzione del tasso di natalità. Questo si traduce in un progressivo spostamento dell'età media della popolazione verso l'alto. Nel 2019, la popolazione over 65 ha raggiunto il 23% dell'intera popolazione italiana, con proiezioni che indicano un ulteriore incremento nei decenni a venire. Questo dato demografico è strettamente correlato all'aumento della multimorbilità, ovvero la coesistenza di più patologie in un singolo individuo, una condizione che spesso richiede la prescrizione di molteplici farmaci per la gestione delle diverse condizioni croniche.
La definizione di "paziente complesso" emerge in questo contesto, non limitandosi alla semplice somma delle patologie, ma considerando l'interazione multidimensionale tra di esse, le loro peculiarità eziopatogenetiche, le necessità terapeutiche e le prognosi. Gli anziani con multimorbilità presentano una ridotta qualità della vita e outcome di salute peggiori, diventando i principali utilizzatori di assistenza sanitaria. Di conseguenza, la spesa farmaceutica per questa fascia d'età è significativamente più elevata rispetto alla media nazionale. Nel 2018, ad esempio, il 98% degli anziani ha ricevuto almeno una prescrizione farmacologica, con una spesa pro capite di 656 euro, e una media di 6,7 diverse sostanze assunte per utilizzatore. Dati più recenti, come quelli del Rapporto OsMed 2024, confermano questa tendenza, indicando che il 97,4% degli over 65 ha ricevuto almeno una prescrizione farmacologica, assorbendo il 64% della spesa farmaceutica totale e il 70% delle dosi dispensate nel Paese.
La Polifarmacoterapia: Definizione, Prevalenza e Fattori Predisponenti
Il termine "polifarmacoterapia" deriva dal greco "poly" (molti) e "farmacoterapia". Esistono diverse definizioni operative, ma una delle più comunemente utilizzate, specialmente in Europa, si basa su una soglia arbitraria di farmaci prescritti, tipicamente almeno 5 principi attivi assunti cronicamente. L'assunzione concomitante di 9-10 o più farmaci è talvolta definita "polifarmacoterapia eccessiva" o "iperpolifarmacoterapia". Un'altra prospettiva, prevalente negli Stati Uniti, definisce la polifarmacoterapia come l'uso di più farmaci rispetto a quanti sono medicalmente necessari, includendo farmaci non indicati, non efficaci o che rappresentano una duplicazione terapeutica. Ai fini del contesto italiano, si considera l'utilizzo di 5 o più farmaci, con particolare attenzione all'iperpolifarmacoterapia.
La prevalenza della polifarmacoterapia nella popolazione anziana è elevata. Il Rapporto OsMed 2024 evidenzia che il 68,1% degli over 65 ha ricevuto prescrizioni di almeno 5 diverse sostanze nel corso dell'anno, e circa un terzo (28,3%) ha assunto almeno 10 principi attivi diversi. Questo fenomeno è ulteriormente accentuato nelle fasce d'età più avanzate: tra gli 85 e gli 89 anni, il 43,7% assume almeno 5 farmaci differenti per almeno 6 mesi all'anno (politerapia cronica).
Diversi fattori contribuiscono all'elevata prevalenza della polifarmacoterapia negli anziani:
- Multimorbilità: La presenza di più patologie croniche richiede la gestione con differenti classi di farmaci.
- Linee Guida Evidence-Based: Molte linee guida raccomandano l'uso di più farmaci per il trattamento di malattie croniche.
- Frammentazione Prescrittiva: La prescrizione da parte di più specialisti che operano in modo indipendente può portare a una mancanza di visione d'insieme e a potenziali duplicazioni o interazioni.
- Invecchiamento Fisiologico: I cambiamenti legati all'età possono alterare la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci, aumentando la suscettibilità agli effetti avversi.
Utilizzo dei farmaci nell'anziano: politerapia e deprescrizione
Conseguenze della Polifarmacoterapia: Interazioni, Reazioni Avverse e Non-Aderenza
La polifarmacoterapia non è priva di rischi significativi, che si traducono in un aumento della probabilità di reazioni avverse ai farmaci (ADR) e di interazioni farmacologiche. Le ADR nella popolazione anziana sono più frequenti e spesso più gravi rispetto alle fasce d'età più giovani. Studi indicano che i soggetti con più di 65 anni sono vittime di oltre un quarto di tutte le ADR, con un rischio quasi sette volte maggiore di necessitare di ospedalizzazione rispetto al resto della popolazione. Ogni ADR insorta durante un ricovero può prolungare la degenza e aumentare il rischio di mortalità.
Le interazioni farmacologiche rappresentano un'altra seria preoccupazione. Il Rapporto OsMed analizza diverse associazioni di farmaci ad alto rischio, tra cui:
- Cortisonici e Chinoloni: Aumentano il rischio di rottura del tendine d'Achille, con una prevalenza che cresce proporzionalmente all'età.
- ACE-inibitori/Sartani e FANS: Possono aumentare il rischio di insufficienza renale e iperkaliemia, con valori di prevalenza più elevati nel Sud Italia e negli uomini.
- FANS o Anticoagulanti/Antiaggreganti e Cortisonici: Aumentano il rischio di eventi avversi gastrointestinali, spesso richiedendo l'uso di gastroprotettori.
- Diuretici Risparmiatori di Potassio e ACE-inibitori: Possono causare iperkaliemia, con ripercussioni sul ritmo cardiaco.
Un aspetto particolarmente preoccupante è la sindrome del QT lungo, un'alterazione elettrocardiografica che può predisporre a tachiaritmie ventricolari e morte improvvisa. La prevalenza dell'uso di almeno due farmaci che possono allungare l'intervallo QT negli individui con età pari o superiore a 65 anni è del 6,4%, con valori significativamente più alti nel Sud Italia e nelle fasce d'età più avanzate.
Un'ulteriore conseguenza della complessità terapeutica e del potenziale sovraccarico farmacologico è la scarsa aderenza al trattamento. La non-aderenza, definita come la discrepanza tra la terapia prescritta e quella effettivamente seguita dal paziente, è un fenomeno diffuso nella popolazione anziana, variando dal 43% al 100% nei residenti in comunità. Questo porta a un rischio di fallimento terapeutico, progressione della malattia, ospedalizzazione e eventi avversi. Il Rapporto OsMed 2024 evidenzia percentuali di "alta aderenza" estremamente basse per diverse patologie croniche, come asma/BPCO (19,5%), diabete (32,4%) e trattamenti antidepressivi (37,8%). La persistenza terapeutica, ovvero la capacità di mantenere il trattamento nel tempo, è anch'essa insufficiente, con molti pazienti che interrompono la terapia prima del previsto.
L'Appropriatezza Prescrittiva e le Strategie di Gestione
Di fronte a questo scenario, l'appropriatezza prescrittiva diventa una priorità clinica assoluta. L'identificazione di farmaci potenzialmente inappropriati (PIM) e la revisione periodica delle terapie sono essenziali. Strumenti come i criteri di Beers e i criteri STOPP/START, sviluppati a livello internazionale, e gli indicatori di qualità della prescrizione farmacologica elaborati dal Geriatric Working Group dell'AIFA, sono fondamentali per valutare e migliorare l'uso dei farmaci negli ultrasessantacinquenni.
La riconciliazione terapeutica, ovvero il processo di confronto della terapia farmacologica di un paziente tra diverse fasi di assistenza, è cruciale per identificare e correggere discrepanze. Il deprescribing, inteso come la riduzione o l'interruzione pianificata di farmaci non più necessari o potenzialmente dannosi, rappresenta una strategia mirata per ridurre il carico farmacologico e migliorare la sicurezza.
Le raccomandazioni del Ministero della Salute sulla riconciliazione farmacologica, rivolte alle strutture sanitarie e ai medici di medicina generale, mirano a incidere sulla quantità delle sostanze prescritte, incoraggiando una valutazione attenta della prosecuzione, variazione o interruzione delle terapie.
La frammentazione delle prescrizioni, spesso affidate a specialisti diversi senza una visione complessiva del paziente, espone gli anziani a interazioni farmacologiche, effetti indesiderati e ricoveri evitabili. La FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti) sottolinea la necessità di un cambio di passo: maggiore attenzione all'appropriatezza delle terapie, revisioni periodiche dei trattamenti, percorsi integrati ospedale-territorio e programmi mirati alla riduzione del carico farmacologico evitabile.
In conclusione, la polifarmacoterapia nella popolazione geriatrica è un fenomeno complesso e multifattoriale, strettamente legato all'invecchiamento demografico e alla multimorbilità. Le sue conseguenze in termini di interazioni farmacologiche, reazioni avverse e scarsa aderenza terapeutica rappresentano una sfida significativa per la sanità pubblica. Un approccio olistico, incentrato sull'appropriatezza prescrittiva, la riconciliazione terapeutica e il deprescribing, è indispensabile per garantire cure più leggere, più semplici e realmente personalizzate, in grado di proteggere la salute e il benessere dei nostri anziani.
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