Morti nelle RSA Lombarde: Cause, Conseguenze e lezioni non apprese dalla Pandemia
A quattro anni dal primo lockdown e nella quarta giornata nazionale per le vittime del Covid, le residenze per anziani tornano al centro dell'attenzione, rievocando quel periodo terribile che ha segnato le vite e le morti di migliaia di anziani ricoverati. Questo articolo si propone di analizzare le cause e le conseguenze di quanto accaduto, attingendo a preziose testimonianze e ricerche, tra cui spicca il libro di Costanzo Ranci, "Cronaca di una strage nascosta. La pandemia nelle case di riposo". Un testo che ricostruisce, con una meticolosità senza precedenti, gli eventi di quel periodo, ma che risulta scomodo perché ci riporta a un passato che molti, forse troppo frettolosamente, considerano ormai superato. Ancora troppo poco abbiamo metabolizzato, riflettuto ed elaborato quanto è successo, preferendo, forse, tirare dritto e voltare pagina.
Il Contesto della Pandemia nelle RSA: Un'Esperienza Devastante
L'esperienza vissuta nelle residenze sanitarie assistenziali (RSA) durante la pandemia è stata umanamente e professionalmente devastante. Giorni e notti h24 e 7/7, a contatto con il dolore puro delle persone, dei familiari e degli operatori. La paura di infettare i propri cari ha costretto a vite separate e a distanze difficili, trasformando le strade in scenari spettrali e privi di vita. Il libro di Costanzo Ranci affronta questo tema delicato con competenza ed equilibrio, evitando la ricerca di capri espiatori e documentando puntualmente le incertezze e le carenze, sia istituzionali che di sistema. Non vengono offerte facili ricette, ma un obiettivo su cui non può che esserci assoluta condivisione: il sistema dei servizi residenziali deve essere radicalmente riformato. La pandemia avrebbe potuto rappresentare l'occasione giusta per un cambiamento epocale, ma di quell'esperienza sembra essere rimasto ben poco. Non si è fatto tesoro, ad esempio, delle conseguenze della frammentazione e della debolezza dei sistemi territoriali e degli scarsi o assenti collegamenti con il sistema ospedaliero. Sarebbe stata necessaria una maggiore continuità tra i servizi, ma sono state introdotte e rafforzate le separazioni. Si rischia, pertanto, di perdere l'occasione per una riforma indispensabile, come quella sulla non autosufficienza.
Molte analisi italiane, incluse le indagini giudiziarie, si sono concentrate sui primi due mesi della pandemia. È probabilmente tempo di analizzarne l'intero sviluppo, anche per comprendere meglio i meccanismi di una graduale e collettiva assuefazione. Al 12 marzo 2024, i casi registrati nel mondo erano circa 700 milioni con 7 milioni di morti complessivi; in Italia, si contavano 25,6 milioni di casi e 188.000 morti. I cluster si sono distribuiti geograficamente e nel tempo secondo logiche e modelli di diffusione non ancora del tutto chiari. In ogni caso, anche in Italia, il maggior numero di decessi non è stato registrato a marzo-aprile 2020, ma nelle ondate successive (novembre 2020-maggio 2021; primo semestre 2022).
Dati e Statistiche: Un Quadro Complesso
L'Osservatorio settoriale sulle RSA della LIUC, che analizza dal 2011 i dati di attività di 354 RSA lombarde e di 39.124 posti letto, riporta nel 2020 un tasso di mortalità del 34,2%. Tuttavia, nel 2021 e 2022, la mortalità è rientrata nella media abituale degli anni precedenti (20-21%). Questo dato suggerisce che gran parte dell'eccesso di mortalità nel 2021 e 2022 potrebbe non essere ascrivibile direttamente alle RSA. L'Osservatorio Long-Term Care della Bocconi, citando dati del Ministero della Salute, indica che a dicembre 2020, quasi l'80% dei deceduti in ospedale positivi al SARS-CoV-2 COVID provenisse da casa o da altri ospedali, e solo un quinto dalle RSA.
È fondamentale essere cauti nel confrontare i dati di mortalità tra strutture di paesi diversi, poiché questi sono condizionati dalla diversa fase della diffusione epidemica e dalla tipologia delle strutture e delle popolazioni accolte. Un esempio significativo riguarda la Danimarca: un apparente ridotto tasso di mortalità nelle case di riposo danesi sembra essere calcolato su 44.000 posti letto. Tuttavia, la Danimarca dispone solo di 8.000 posti letto di Nursing Homes/RSA; gli altri appartengono al vasto mondo dell'housing sociale, con popolazioni più giovani, robuste e autonome rispetto a quelle delle RSA lombarde o venete. Inoltre, la Danimarca sembra aver avuto problemi nell'identificare i decessi COVID. Nel 2022, la rivista scientifica Lancet ha analizzato il possibile scostamento tra le casistiche ufficiali e il numero reale di decessi COVID in 191 paesi. In Italia, il rapporto tra le due variabili è stato di 1.89, simile a quello di altri paesi europei, oltre che di USA e Canada; in Danimarca, invece, è stato di 3.18.
Questo evidenzia la complessità nell'interpretazione dei dati e la necessità di una maggiore chiarezza e completezza nella raccolta delle informazioni. L'Italia, in particolare, ha dimostrato molte carenze nella qualità e completezza dei dati raccolti.
La Variabile Tempo e l'Impreparazione delle Strutture
Un'ultima osservazione cruciale riguarda la variabile tempo. Fino alla fine di gennaio 2020, si avevano informazioni su una nuova malattia in Cina. Il primo caso in Europa (Finlandia) risale al 29 gennaio 2020; i primi cluster italiani (Codogno, Vo' Euganeo, Bergamo) al 21 febbraio. L'OMS ha dichiarato lo stato pandemico solo l'11 marzo. Praticamente, soprattutto in Lombardia e Veneto, le strutture residenziali hanno vissuto in un solo mese l'avvicinarsi di una minaccia incerta, in assenza di puntuali informazioni istituzionali. Nelle città la vita continuava come al solito e per settimane nelle RSA sono entrati familiari e operatori che, in alcuni territori, erano probabilmente già entrati in contatto con il virus. Non ci è voluto molto tempo per capire come il SARS-CoV-2 avesse caratteristiche del tutto originali e meritasse ben altre strategie. Le prime conferme di letteratura sul ruolo degli asintomatici risalgono però al secondo trimestre 2020, determinando un radicale cambiamento delle strategie di contenimento, dall'attesa dei sintomi alla mappatura sistematica delle popolazioni.
Ora, date queste premesse, è ragionevole pensare che strutture elettivamente sociali come le RSA potessero trasformarsi in meno di un mese in ospedali per acuti o in centri infettivologici di alto livello? E con quali informazioni? Personalmente, più che la disorganizzazione, si dovrebbe sottolineare il fatto che queste strutture, progettate per altro, abbiano dovuto imparare in poche settimane un nuovo mestiere, da sole e in pressoché totale autonomia.
La tragedia nelle RSA: le testimonianze di operatori e operatrici socio-sanitari
Le Conseguenze e la Mancanza di Riforme
Ciò che è accaduto nelle strutture residenziali per anziani è stato devastante. Il dato comparato con altri paesi, che colloca l'Italia tra quelli con il tasso di mortalità nelle strutture per anziani più alto in Europa, va letto alla luce di alcuni importanti elementi. Innanzitutto, occorre rammentare che l'Italia si colloca tra i paesi del mondo con il più alto tasso generale di mortalità per Covid, per ragioni ancora da scoprire, che ovviamente si è riverberato anche sulle strutture residenziali. Occorre inoltre tener conto che le strutture per anziani italiane, rispetto a quelle di altri paesi, accolgono un basso numero di anziani mediamente più fragili. Alcuni studi hanno rilevato questa maggiore fragilità degli anziani italiani collocati nelle strutture residenziali, ma che banalmente può essere spiegata anche con il basso numero di posti letto disponibili, che gioco forza finiscono per essere occupati dai casi più vulnerabili. Infine, non bisogna dimenticare che la stima della media internazionale delle morti in casa di riposo rispetto al totale - citata opportunamente da Costanzo Ranci - è del 30-40%. La stessa delle strutture residenziali per anziani italiane. Pensiamo, per esempio, che tali percentuali sono state del 60% in Spagna e del 50% in Francia. Nella sostanza, ciò che è accaduto in Italia è stato assai grave, ma non è molto diverso, su base nazionale, da ciò che è accaduto in Europa.
Il direttore generale dell'OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha dichiarato che "la storia ci insegna che la prossima pandemia sarà solo una questione di quando, non di se arriverà". Per questo, decisiva è la domanda se gli anni della pandemia, le migliaia di morti, le conseguenze sull'economia ci abbiano insegnato qualcosa. Dopo questa pandemia, il settore che ha sofferto di più - quello delle strutture residenziali per anziani - è pronto ad affrontare una possibile minaccia per la salute? Purtroppo, la risposta sembra essere ancora negativa. Il libro di Costanzo Ranci serve a darci una sveglia.
La Necessità di un Ripensamento Radicale
Le case di riposo, le RSA, nell'immaginario collettivo sono ancora considerate "istituzioni totali" - per dirla con Erving Goffman - sistemi chiusi, iper-regolati, avulsi dai contesti in cui sono collocate. E invece, il loro futuro sta proprio nell'apertura, nella loro capacità di diventare centri multiservizi per i non autosufficienti di oggi e di domani, che continueranno a crescere. Il loro futuro si gioca nella capacità di uscire e mettere a disposizione dei territori risorse e competenze, di offrire servizi che non sono solo quelli della degenza, ma che si estendono all'assistenza a casa e, nelle sue diverse diramazioni, sul territorio.
Occorre "spacchettare" le RSA per tipologia di bisogni e fabbisogni assistenziali, e moltiplicare, diversificare le possibilità di accoglienza in centri di dimensione variabile. Le case di riposo accolgono gradi diversi di autosufficienza e fragilità, tra cui ospiti che hanno residue facoltà di autonomia a cui gioverebbe molto stare dentro realtà più contenute, come le comunità residenziali, gli alloggi protetti, il cohousing, insomma le esperienze di "abitare leggero". Soluzioni in cui l'anziano non si trova più "a casa propria" ma non ancora in un luogo prevalentemente assistenziale. Certo, così vengono meno le economie di scala dei grandi centri, ma se ne possono trovare altre con un'adeguata organizzazione, uso delle tecnologie, lavoro di rete tra unità d'offerta diverse.
Negli ultimi anni, normative nazionali diverse hanno iniziato, pur confusamente, a dedicare attenzione a queste soluzioni. Anche il recente, e deludente, decreto attuativo della legge delega sulla non autosufficienza dedica alcuni articoli al cohousing, ma senza l'ombra di uno stanziamento.
L'Indagine Giudiziaria e le Omisioni
La vicenda legata al Pio Albergo Trivulzio ha puntato i riflettori su un problema che, per troppo tempo, è stato sottovalutato. Nel noto istituto milanese di assistenza agli anziani, come in molti altri in Lombardia, nelle prime settimane di marzo sono state registrate centinaia di morti sospette, collegate al coronavirus ma non registrate nelle statistiche ufficiali. Un fenomeno che è diventato, di giorno in giorno, sempre più seguito dai media e che - secondo un ultimo rapporto dell'Istituto Superiore di Sanità - ha portato al decesso di almeno 1625 persone dislocate in 266 RSA in Lombardia. Un dato peraltro ancora incompleto, in quanto nella regione si contano 700 case di riposo, ma che comunque conferma i peggiori sospetti: migliaia di anziani sono morti senza che venisse effettuato loro un tampone o che ricevessero assistenza adeguata, dopo aver contratto il Covid-19.
Le indagini della magistratura hanno messo in luce una cattiva gestione dei centri d'assistenza per gli anziani in Lombardia, con ripetute negligenze e ritardi da parte dei vertici di Regione Lombardia. La delibera dell'8 marzo, che destinava malati di Covid-19 in via di guarigione ad alcune case di cura, è stata oggetto di particolare attenzione. Ora a indagare è anche la magistratura: la Procura di Milano ha aperto un'inchiesta sul Pio Albergo Trivulzio e sulle altre RSA milanesi che hanno accettato persone positive al coronavirus, passando al setaccio proprio le decisioni prese dalla regione.
I sindaci, medici e gestori di RSA, oltre che le associazioni di categoria, hanno accusato il presidente Attilio Fontana e la sua giunta di non essere stati in grado di tutelare la salute dei pazienti. Mancanza di dispositivi di protezione, carenza di personale, regole poco chiare per la salvaguardia della salute sia degli anziani che degli operatori socio-sanitari sono tra le maggiori contestazioni mosse alla regione.
Le Inchieste e i Dubbi sulla Gestione
Le denunce e le conseguenti inchieste aperte dai magistrati milanesi si stanno moltiplicando. I carabinieri hanno perquisito gli uffici delle RSA dell'Auxologico di Milano, sequestrando cartelle cliniche, statuti, regolamenti, convenzioni con Regione Lombardia, misure assunte e direttive impartite da organi regionali e ATS, oltre al Documento di valutazione rischi e al modello organizzativo. L'inchiesta è stata avviata dopo le denunce dei parenti di alcune vittime. Nel frattempo, vanno avanti gli accertamenti del Nucleo di polizia economico-finanziaria e della PG del dipartimento "Ambiente, salute e lavoro" che nei giorni scorsi hanno perquisito altre RSA e acquisito protocolli, direttive, regolamenti dagli uffici di Regione Lombardia e ATS. C'è da ricostruire tutta la catena di comando e capire in base a quali indicazioni le RSA abbiano agito.
Sotto accusa è finita innanzitutto la delibera dell'8 marzo, con cui Regione Lombardia ha chiesto alle RSA di creare reparti Covid per accogliere pazienti "a bassa intensità" provenienti dagli ospedali allo stremo. Tra le 15 RSA che lo hanno fatto non comparirebbero quelle dell'Auxologico, né il Pio Albergo Trivulzio, dove però è stata aperta la centrale di smistamento dei pazienti. Quella delibera ha anche stabilito il "blocco del turn over al 50 per cento". Una formula ambigua che sembra bloccare la lista d'attesa per l'ingresso nelle RSA. Anche sulla base delle successive delibere del 30 marzo, la Regione avrebbe, in pratica, chiesto alle case di riposo di utilizzare i posti che via via si liberavano per pazienti, sempre provenienti dagli ospedali, ma Covid negativi. È accaduto per esempio al Trivulzio, dove gli ultimi pazienti provenienti dall'ospedale di Sesto San Giovanni sono stati ricevuti tra il 12 e il 13 marzo. Ma che cosa si intende in questo caso per Covid negativi? Significa persone che non hanno manifestato i sintomi del virus, ma che non sarebbero state sottoposte a un tampone che ne "certificasse" la negatività. A differenza dei Covid positivi, smistati solo nei reparti appositamente dedicati dalle 15 RSA che si sono rese disponibili, e che sostiene la Regione sono meno di 150 pazienti in tutto, i presunti Covid negativi non si sa bene né quanti siano né in quante RSA siano finite.
La Riforma della Non Autosufficienza: Un'Opportunità Mancata?
Il 2023 verrà ricordato come l'anno in cui il nostro paese ha finalmente adottato una riforma complessiva del sistema di protezione della non autosufficienza, il cosiddetto long-term care. La legge delega in materia di politiche in favore delle persone anziane (legge n. 33/2023) è stata inserita nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) dal governo Draghi nel 2021, sull'onda delle pressioni esercitate da diverse associazioni civili mobilitate allo scopo di promuovere un rinnovamento del sistema di assistenza, messo a dura prova dalla pandemia.
Tuttavia, su un aspetto cruciale, sia la riforma che il PNRR non hanno dato sinora una risposta adeguata. Sulla base dei dati resi disponibili dall'Istat sulle morti in eccesso, si evince che durante la pandemia la mortalità nelle RSA sia stata veramente elevata. Nei soli mesi di marzo-aprile 2020, le morti in eccesso registrate nelle residenze furono ben 15.600: un terzo dell'intera mortalità causata dal Covid in quei mesi (pari a 48 mila decessi). Un numero stratosferico, se si pensa che in queste strutture risiedevano circa 300 mila persone anziane. Dai dati Istat sappiamo anche che dei 15.600 decessi in eccesso accertati, solo il 17% fu registrato come dovuto a Covid-19. In tutti gli altri casi, le diagnosi richiamano stati simil-influenzali o altre patologie non chiarite. Un'incongruenza in gran parte dovuta alla mancata effettuazione dei test diagnostici, all'epoca dei fatti già disponibili.
Colpisce che la contabilità di quei decessi fosse completamente sfuggita alle statistiche ufficiali sulla pandemia, sulla cui base le autorità nazionali e regionali di governo presero le misure emergenziali durante le prime ondate pandemiche. Fu una fatalità, determinata soprattutto dalla potenza e dalla velocità del virus? Non necessariamente. Non mancano oggi gli studi comparati che mostrano come la gestione della pandemia abbia provocato esiti ben diversi da paese a paese. Tra i fattori che spiegano le differenze tra paesi sul piano statistico, il nostro studio identifica le dimensioni dell'investimento finanziario pubblico nel settore (in Italia molto limitato) e l'impiego di lavoratori part-time - una pratica che ha aumentato notevolmente il rischio di circolazione del virus nelle strutture.
Nonostante le campagne di vaccinazione nelle RSA sembrino aver risolto il problema dal 2021, tutte le criticità emerse durante la pandemia sono state ignorate. Non essendoci più emergenza, non c'è più un forte interesse politico a mettere risorse nel settore. Si tende a pensare che le RSA non rappresentino più un problema e che, quindi, non valga la pena dedicare risorse di investimento finanziario per la loro ristrutturazione e riorganizzazione. L'occasione per una riforma radicale e per imparare dalle lezioni della pandemia sembra essere stata, ancora una volta, mancata.
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