La Contenzione nelle Strutture Residenziali per Anziani: Un'Analisi Critica delle Linee Guida e della Prassi nella Regione Marche
La questione della contenzione fisica e farmacologica nelle residenze sociosanitarie per anziani, in particolare nelle Marche, solleva interrogativi cruciali sulla qualità dell'assistenza e sulla tutela della dignità umana. L'Osservatorio Marche del Gruppo Solidarietà ha intrapreso un'indagine per far luce su questa pratica, rivelando dati preoccupanti e la necessità di un dibattito approfondito. L'analisi dei dati raccolti evidenzia una situazione disomogenea e, in molti casi, allarmante, che richiede un'attenta riflessione e un intervento mirato.
La Contenzione come Indicatore di Qualità: Un Punto di Partenza Critico
Il numero di persone sottoposte a contenzione nelle residenze sociosanitarie per anziani e con demenze è un indicatore significativo del "funzionamento" di queste strutture e della qualità del servizio offerto. Riteniamo che questo dato sia fondamentale per valutare l'efficacia e l'umanità dei percorsi assistenziali. L'indagine condotta nelle Marche ha rivelato percentuali di contenzione che oscillano tra il 75% e l'85% nelle province di Pesaro e Ascoli Piceno. Sebbene i dati per la provincia di Fermo non permettano di desumere una percentuale precisa, si presume che possa essere assimilabile alle altre due. Purtroppo, i dati relativi alle Aziende Sanitarie Territoriali (AST) di Ancona e Macerata non sono stati resi disponibili, creando una lacuna informativa importante.
La richiesta di dati alla Regione Marche, inoltrata il 23 gennaio, mirava a ottenere informazioni precise sul numero di persone contenute in ogni residenza, in rapporto al totale dei residenti. La risposta del Dipartimento Salute, in data 18 marzo, ha indicato che il dato "non è ricavabile dai flussi istituzionali per l’area residenziale e semiresidenziale gestiti dallo scrivente Dipartimento". Questo ha reso necessario un accesso agli atti richiesto dal consigliere regionale Antonio Mastrovincenzo, che ha inoltrato la richiesta il 10 marzo. Successivamente, il 7 aprile, la stessa richiesta è stata inoltrata alle cinque AST della regione.
Le risposte pervenute da tre Aziende (Pesaro/Urbino, Fermo e Ascoli Piceno) riguardano esclusivamente le residenze sociosanitarie convenzionate con le Aziende sanitarie. Questo significa che i dati raccolti non comprendono la situazione dei posti autorizzati ma non convenzionati, né quella delle residenze per autosufficienti (Case di Riposo) dove si stima che una percentuale significativa di anziani non autosufficienti (dal 50% al 60%) sia residente. Inoltre, le risposte non distinguono tra posti dedicati a persone non autosufficienti e quelli specificamente destinati a persone con demenza. È importante ricordare che, secondo studi precedenti, circa il 41% dei residenti nei posti convenzionati viene "certificato" con demenza, e solo il 7% risiede formalmente in posti dedicati.
Le risposte fornite specificano che il termine "contenzione" include una vasta gamma di situazioni, dalla semplice "spondina" del letto alla "polsiera", tutte caratterizzate dalla limitazione dei movimenti volontari. Questa generalizzazione rende difficile una valutazione precisa dell'impatto delle diverse forme di contenzione sulla qualità della vita dei residenti.
Analisi dei Dati per Azienda Sanitaria Territoriale
AST Pesaro/Urbino: Questa Azienda è l'unica a fornire il numero di persone contenute per ciascuna residenza indagata. La rilevazione ha coinvolto 42 residenze, includendo anche tre strutture di post acuzie e riabilitazione (Cure intermedie e Riabilitazione intensiva/estensiva). In queste ultime, le persone accolte hanno necessità assistenziali diverse e una degenza a termine, rendendo il tema della contenzione strutturalmente differente rispetto alle altre tipologie di strutture. La percentuale di persone contenute in queste strutture risulta significativamente più bassa, attestandosi intorno al 75% del totale delle persone contenute nell'ambito della rilevazione.
AST Fermo: L'Azienda ha fornito il numero assoluto di persone contenute, pari a 493 su un totale di 582 residenti, senza specificare ulteriormente le modalità o le tipologie di contenzione.
AST Ascoli Piceno: In questa Azienda, ai 721 residenti vengono affiancate diverse modalità di contenzione: 521 persone sono sottoposte a contenzione a letto, 253 a contenzione in sedia, 40 a contenzione per segmenti corporei (specificando a chi riguarda) e 57 a contenzione per postura obbligata. Indipendentemente da come si interpretino questi dati, la loro entità è "sufficientemente impressionante".
Implicazioni e Prospettive Future
I dati raccolti nelle Marche dipingono un quadro preoccupante, dove la contenzione fisica sembra essere una pratica diffusa, talvolta la regola piuttosto che l'eccezione. La variabilità sconcertante tra strutture dello stesso territorio, con alcune che contengono quasi la totalità dei residenti e altre che limitano la pratica a pochi casi, suggerisce che la decisione di contenere non sia dettata esclusivamente dal bisogno clinico, ma piuttosto dalla "cultura organizzativa" prevalente.
La contenzione è definita come "antitetica alla cura": riduce la libertà, cancella la dignità e mortifica la relazione umana. Non rappresenta una misura di protezione, ma piuttosto una "dichiarazione di impotenza organizzativa". Eppure, esistono alternative concrete e già sperimentate che permettono di ridurre drasticamente la contenzione senza aumentare i rischi: ambienti adattati, formazione continua del personale, strategie relazionali e monitoraggi non invasivi, come la "Bellezza Terapeutica".
La domanda sorge spontanea: "Davvero tutte queste persone hanno un bisogno clinico che giustifica la contenzione?". La disparità tra le strutture suggerisce che il bisogno clinico non sia l'unico fattore determinante.
LA CONTENZIONE IN AMBITO CLINICO
La mancanza di una linea guida uniforme e chiara per tutte le residenze della regione, in grado di accompagnarle verso la migliore cura possibile, è un problema rilevante. È auspicabile che il tasso di contenzione diventi un indicatore pubblico e trasparente di qualità, al pari di quello relativo a cadute e infezioni.
Il Contenzioso della Contenzione: Esperienze e Riflessioni di Esperti
Per approfondire la comprensione dei dati e delle implicazioni della contenzione, sono stati richiesti brevi commenti a esperti del settore. Pietro Landra, geriatra e direttore sanitario della RSA "Il Trifoglio" di Torino, e Antonio Guaita, geriatra e direttore della Fondazione Golgi Cenci, hanno offerto le loro preziose riflessioni. Anche Natascia Belardinelli, neurologa con esperienza ospedaliera e territoriale nelle Marche, e Fabrizio Giunco, geriatra, hanno contribuito con le loro analisi, pubblicate separatamente per non appesantire questa trattazione.
Le opinioni degli esperti convergono nel sottolineare come la contenzione sia spesso il risultato di un "errore di programmazione del percorso assistenziale e di tutela degli utenti". Gli standard di personale inadeguati, pensati prevalentemente per attività assistenziali e non per quelle ludico-relazionali ed emozionali, contribuiscono a questa problematica. Inoltre, una "cultura retrograda e prassi consolidata" non considera sufficientemente le capacità residue e i bisogni emotivi delle persone anziane.
Particolare attenzione è dedicata agli utenti affetti da demenza, spesso non accolti in nuclei organizzati secondo le loro specifiche necessità, con ambienti strutturalmente non idonei a contenerne le difficoltà e il disorientamento, ma che al contrario possono indurre un incremento dei disturbi comportamentali. La formazione continua e multidisciplinare di tutto il personale è identificata come l'unica via per un reale cambio di rotta, sia organizzativo che gestionale.
La Contenzione: Quando è Consentita e Quando Diventa Abuso
La contenzione, sia fisica che farmacologica, è una privazione della libertà che dovrebbe essere utilizzata solo in casi estremi, quando ogni altra misura alternativa non abbia sortito effetti positivi. Deve essere applicata solo qualora sia necessario limitare movimenti che possano arrecare danno alla persona o ad altri, nel pieno rispetto della Costituzione, dei Codici Deontologici e del Codice Penale.
L'uso della contenzione deve essere giustificato da specifiche indicazioni cliniche e da un'adeguata documentazione. Il medico, con il team multidisciplinare, deve valutare il paziente, indicare il tipo di contenzione, le motivazioni, la durata e la periodicità dei controlli, registrando tutto in cartella. L'intero team deve essere a conoscenza di queste decisioni.
Tuttavia, la contenzione viene spesso utilizzata in maniera indiscriminata e diffusa, "per giustificare la prevenzione dei rischi per gli utenti". Questo approccio, che trascura l'individuo nella sua interezza, porta a considerare le persone non come risorse da allocare, ma come individui con bisogni complessi.
Contenzione nei Reparti Psichiatrici e Case di Cura: Un Confronto
Un'analisi condotta dalla delegazione del Comitato Europeo per la prevenzione della tortura (CPT) ha esaminato il trattamento e le condizioni di detenzione in istituti penitenziari, reparti psichiatrici (SPDC) e case di cura per anziani in Italia. L'attenzione si è concentrata sull'uso di mezzi di contenzione e isolamento.
Nei reparti psichiatrici visitati, la delegazione ha riscontrato un ricorso frequente alla contenzione meccanica prolungata e alla contenzione chimica, considerate forme di maltrattamento. Nonostante il personale abbia mostrato un approccio generalmente positivo, sono emersi reclami relativi a offese verbali e commenti sprezzanti da parte di alcuni operatori.
La contenzione meccanica nei SPDC veniva spesso disposta da uno psichiatra, invocando lo stato di necessità, e applicata sia a pazienti volontari che non volontari, senza l'avvio di Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO). La durata della contenzione poteva estendersi per giorni, con monitoraggi frequenti ma, in alcuni casi, registri che non segnalavano eventi critici specifici, nonostante decessi occorsi durante periodi di contenzione.
Le autorità sanitarie lombarde sono state riconosciute per il loro impegno nel monitoraggio, nella registrazione e nell'analisi dei dati sulla contenzione, nonché nella formazione del personale. Tuttavia, il CPT ha espresso preoccupazione per un "vuoto giuridico di fatto" nell'applicazione di misure così invasive, sollevando dubbi sulla loro conformità costituzionale in assenza di un controllo giudiziario sistematico.
Evidenze Scientifiche e Alternative alla Contenzione
Numerosi studi scientifici, condotti per oltre vent'anni, evidenziano in modo inequivocabile gli effetti dannosi della contenzione fisica e farmacologica. La dignità umana, concetto cardine della filosofia e dell'etica, viene compromessa quando una persona viene trattata come un mezzo e non come un fine in sé.
Dal punto di vista giuridico, la Costituzione italiana sancisce l'inviolabilità della libertà personale. L'uso della contenzione, in particolare nei confronti di persone fragili come gli anziani, solleva interrogativi etici e legali significativi.
La ricerca scientifica dimostra che la contenzione non solo non riduce il rischio di cadute, ma può addirittura aumentarlo, oltre a causare una serie di conseguenze negative:
- Conseguenze fisiche: intrappolamento (con rischio di morte), lesioni da pressione, debolezza muscolare, atrofia, rigidità articolare, complicanze cardiovascolari, infezioni, incontinenza. Negli USA, tra il 1995 e il 2004, si sono verificati 422 decessi per infortuni legati alla contenzione nelle Nursing Home.
- Conseguenze comportamentali: confusione, agitazione, panico, aggressività.
- Conseguenze psicologiche: ansia, depressione.
- Conseguenze etiche: violazione dei diritti della persona e dell'autonomia.
- Conseguenze legali: negligenza, errata reclusione.
In Italia, a differenza dei paesi anglosassoni, non esiste una normativa specifica che tuteli le persone contenute o che regoli l'uso e la tipologia dei mezzi di contenzione. Negli USA, invece, normative come l'OBRA hanno introdotto l'obbligo per le strutture convenzionate di ridurre la contenzione e segnalare gli eventi avversi.
Verso un Futuro "Contenzioni Zero"
Il progetto "Contenzioni Zero" non ha solo un valore intrinseco in termini di assistenza etica e innovativa, ma si traduce anche in benefici economici. L'eliminazione della gestione della contenzione libera ore di lavoro, permettendo un reinvestimento in risorse per migliorare la qualità dell'assistenza. Questo, a sua volta, incide positivamente sul marketing e sulla competitività delle strutture, generando un circolo virtuoso di personale soddisfatto e prestazioni lavorative migliori.
Le evidenze scientifiche sono chiare: la contenzione non è una soluzione efficace e sicura. La vera sicurezza nasce da ambienti adattati, formazione del personale e una relazione umana basata sul rispetto e sulla comprensione. È fondamentale passare da una cultura dell' "imporre" a una cultura del "comprendere", come suggerito dalle parole di Spinoza: "Sedulo curavi humanas actiones non ridere, non lugere, neque detestari, sed intelligere" (Mi sono dedicato con cura a non ridere, non piangere, né detestare le azioni umane, ma a comprenderle).
La contenzione, fisica o farmacologica, è il risultato di un errore di programmazione assistenziale. È necessario un ripensamento degli standard di personale, che includano non solo l'assistenza, ma anche le attività ludico-relazionali ed emozionali. È tempo di abbandonare la prassi consolidata e di considerare le persone anziane, anche quelle con demenza, come individui che, pur con difficoltà, possono ancora fruire di soddisfazioni quotidiane, sentire emozioni e partecipare alla vita, seppur in un contesto ristretto.
L'obiettivo dovrebbe essere la graduale e progressiva riduzione del ricorso alla contenzione, fino alla sua eliminazione, attraverso l'applicazione di metodi alternativi e un approccio multifattoriale che intervenga sugli atteggiamenti e sui comportamenti del personale, supportato da adeguamenti organizzativi e strutturali. La contenzione non è un gesto di cura, ma una violazione della dignità umana che deve essere superata.
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