L'esame Motoscopico Milani Comparetti: Dalla Nascita alla Deambulazione Autonoma
Nonostante gli enormi progressi degli ultimi 20 anni nelle tecniche di neuroimmagine e di neurofisiologia, che consentono una sempre maggiore definizione diagnostica e prognostica delle lesioni del SNC sia a livello fetale, che neonatale e del lattante (Levene et al, 2001), la valutazione clinica neuroevolutiva mantiene il suo ruolo centrale per personalizzare il giudizio diagnostico e prognostico e guidare l’intervento assistenziale abilitativo e riabilitativo. Il lungo percorso di studio, ricerca clinica, ipotesi interpretative e proposte semeiotiche di Adriano Milani Comparetti ed Anna Gidoni (1967, 1971, 1976, 1978), rappresenta tutt’oggi una solida base per tutti gli operatori impegnati in questo settore. In particolare consente una valutazione critica delle molte proposte di esame neurologico fetale, neonatale e del lattante oggi esistenti, all’interno di una specifica cornice interpretativa fondata sui concetti della medicina della salute, della semeiotica della normalità e del profondo rispetto per il bambino, il suo protagonismo e la sua forza autopoietica.
La Scoperta della Motricità Fetale e le sue Implicazioni
Un punto particolarmente rilevante nel percorso di Milani Comparetti fu la scoperta della motricità fetale, resa possibile dall’incontro con gli ostetrici Ianniruberto e Tajani di Terlizzi nella seconda metà degli anni ’70. Questo incontro ebbe almeno tre effetti fondamentali:
Conferma delle Ipotesi sul Significato Funzionale del Comportamento Motorio Neonatale: Milani e Gidoni avevano già proposto di differenziare il comportamento motorio neonatale in:
- Funzioni propriamente fetali (locomozione fetale e propulsione, servite per trovare la giusta presentazione e partecipare attivamente al travaglio).
- Funzioni necessarie alla sopravvivenza neonatale (Moro, grasp e competenze motorie per l’alimentazione).
- Funzioni emergenti per la vita extrauterina (controllo assiale antigravitario).
Ciò ha portato all'interpretazione funzionale della motricità fetale (Milani Comparetti, 1981), ipotesi che oggi trova sempre più sostenitori. Ha rinforzato il riconoscimento della partecipazione attiva del feto nel determinismo del travaglio e del parto e, di conseguenza, le raccomandazioni per la valutazione prenatale della salute fetale e la prevenzione del danno ipossico-ischemico perinatale.
Consapevolezza della Precoce Produzione Endogena di Pattern Motori: Si è compreso che lo sviluppo motorio non avviene per graduale maturazione di movimenti dapprima grossolani o poco specifici, bensì attraverso la precoce produzione endogena di pattern motori geneticamente determinati (meccanismi di autopoiesi e feed-forward). Questi pattern, definiti "pattern motori primari", sono già tutti disponibili a 20 settimane di età gestazionale. La loro successiva utilizzazione funzionale avviene secondo un meccanismo modulare epigenetico, culminando nelle "funzioni delle funzioni motorie" e, infine, nella funzione comportamentale che si manifesta nell'interazione relazionale e sociale. Su questo si fonda la nuova proposta semeiotica del 1982. Come ricordava Milani (1985), "la modularità e l’epigenesi sono riconoscibili ben oltre il solo sistema della motricità e riguardano anche i sistemi percettivo, emotivo, cognitivo e anche interattivo. È anzi legittimo allargare il campo della modularità epigenetica anche a categorie dell’essere come la coscienza, l’inconscio, il rapporto io-mondo e io-tempo, il doppio statuto soggetto-oggetto del corpo e tante altre. Tutto questo repertorio innato è evocabile dall’esperire epigenetico secondo il modello interattivo".
Origine Fetale dell'Essere Persona e dell'Appartenenza al Mondo: Si ipotizza che, nella continuità dello sviluppo, l'origine della persona, così come della relazione, sia prenatale (Milani Comparetti, 1985). Questo concetto è stato al centro di fertili incontri e discussioni multidisciplinari negli anni '80 con psichiatri, psicoanalisti, psicologi e filosofi della scienza, ispirando gli ultimi lavori di Milani Comparetti, tra cui uno dei più significativi sull'origine dell'essere persona e il segreto del neonato (Milani Comparetti, 1986).
La Proposta Semeiotica Neuroevolutiva di Milani Comparetti (1982)
L'ultima proposta di semeiotica neuroevolutiva di Milani Comparetti (1982) rappresenta il punto di arrivo di questo percorso concettuale, diventando un modello di riferimento per successive proposte. Questa metodologia differenzia la valutazione della motricità non funzionale (pattern motori primari) da quella con significato funzionale (automatismi primari e secondari), la modulazione del comportamento e gli aspetti relazionali, privilegiando gli aspetti qualitativi. Gli stessi assi di valutazione possono essere applicati nei primi mesi e anni di vita, arricchendoli progressivamente con le competenze funzionali proprie di ciascuna età.
La semeiotica neuroevolutiva si distingue dalla semeiotica neurologica tradizionale, e anche dalle proposte più recenti (Mercuri et al, 2005; Dubowitz et al, 2005; Gosselin et al, 2005), per alcuni aspetti fondamentali:
- Privilegio per la Valutazione delle Funzioni dello Sviluppo del SNC: A differenza della semeiotica tradizionale focalizzata su riflessi e tono (utili per la diagnostica lesionale o per quadri patologici periferici), la semeiotica neuroevolutiva si concentra sulle funzioni evolutive del Sistema Nervoso Centrale.
- Valutazione di Tre Aspetti del SNC con Diverso Significato:
- Stato attuale: Permette di formulare un'ipotesi diagnostica e una prognosi correlata (prognosi della malattia).
- Potenziale evolutivo: Privilegiando l'esame delle funzioni dello sviluppo e dei suoi precursori, offre un potenziale prognostico primario.
- Modificabilità: Oltre al potenziale prognostico, riveste implicazioni dirette per interventi abilitativi e riabilitativi.
- Privilegio per la Ricerca e la Valutazione della Normalità: Un giudizio sul potenziale di sviluppo del bambino, ovvero la prognosi di sviluppo (prognosi del bambino), si fonda sulla valutazione della prevalenza o meno della normalità nell'uso funzionale del repertorio motorio nel tempo. Si tratta quindi di una semeiotica della normalità e prognostica, piuttosto che patologica e diagnostica.
- Esame delle Proposte e non delle Risposte del Bambino: Si dà priorità all'osservazione dei comportamenti spontanei del bambino all'interno della relazione, ritenendo che, in condizioni ottimali, questa sia sufficiente per un esame neuroevolutivo completo. Una caratteristica fondamentale del processo di sviluppo è il protagonismo dell'essere vivente che "si proietta nel mondo e crea se stesso con la propria competenza propositiva".
Lo screening neonatale audiologico
Modifiche e Integrazioni Successive
La proposta semeiotica è stata successivamente modificata (Rapisardi, 1994, 1999) con l'aggiunta dell'asse di valutazione neurovegetativo. Questa integrazione include la ricerca dei segni di stabilità e instabilità secondo le proposte di Brazelton ed Als (Brazelton and Nugent, 1997; Als, 1982). Inoltre, è stata integrata la valutazione della qualità del movimento generalizzato come aspetto prioritario della motricità non funzionale fino a 4-5 mesi di età post-termine. Questo metodo di valutazione, proposto da Prechtl e validato da vari studi (Prechtl, 1990; Prechtl et al, 1997; Cioni et al, 1997, 2003; Guzzetta et al, 2003), possiede un notevole valore diagnostico e prognostico della patologia neurologica perinatale.
La Semeiotica Neuroevolutiva: Metodica e Applicazioni
La semeiotica neuroevolutiva è una metodica semplice e non invasiva, utilizzabile da diversi specialisti. Il suo obiettivo è cogliere i punti di forza e le eventuali difficoltà del bambino e dei suoi genitori nell'accudimento, sia nei casi di normalità che in quelli patologici. Queste informazioni sono poi utilizzate per interventi mirati a sostenere e promuovere lo sviluppo psicomotorio all'interno della famiglia.
Nonostante gli enormi progressi nelle tecniche di neuroimmagine e neurofisiologia, la valutazione clinica neuroevolutiva, basata sull'approccio Milani Comparetti, mantiene il suo ruolo centrale. Essa permette di personalizzare il giudizio diagnostico e prognostico e di guidare l'intervento assistenziale, abilitativo e riabilitativo.
Critica al Modello Riflessologico e Enfasi sul Protagonismo Infantile
È importante sottolineare la critica che Milani Comparetti muoveva alla teoria e alla pratica che riducono il bambino a una sequenza prestabilita di riflessi e risposte automatiche a determinati stimoli. Questo modello teorico, sebbene storicamente importante, è oggi contestato. Il bambino comunica attraverso molteplici mezzi: mimica facciale, postura, gesti, movimenti delle mani e delle dita, fino alle espressioni preverbali come pianti e primi suoni.
Sherrington stesso, pur avendo sviluppato il modello dell'arco riflesso, avvertiva che esso era una finzione a fini di studio, piuttosto che una rappresentazione completa della realtà. Dare più valore allo stimolo significa considerare l'adulto come plasmatore del bambino, un'autorità esterna che impone schemi di comportamento, mentre il bambino-oggetto subisce e risponde secondo le aspettative. Questa modalità, sebbene con varianti, è ancora diffusa in scuole, sale parto, asili nido e molte famiglie.
I commenti come "Mi ha sorriso!" (interpretato come riflesso digestivo) o "Scalcia in modo diverso, come se mi riconoscesse" (liquidato con "Ma che cosa vuoi che riconosca a due mesi!") esemplificano questa visione riduttiva. Milani Comparetti riteneva che alla neurologia tradizionale e alla riflessologia si addicesse la metafora di R. Laing: "La rete del metodo scientifico non pesca l’oceano nel quale è gettata", poiché nulla è soltanto un riflesso o una risposta.
Pertanto, il primo impegno dovrebbe essere il rifiuto sistematico della riflessologia e un'attenta astensione dall'uso prevaricatorio di qualsiasi stimolo, sia come mezzo diagnostico che come strumento terapeutico.
Il Ruolo dei "Patterns" Primari e la Continuità Sviluppo
Per la lettura dei messaggi comunicativi del bambino, assume particolare importanza l'interpretazione funzionale dei movimenti fetali e neonatali. I "patterns" primari del comportamento motorio, prevalenti nelle fasi iniziali della vita, sono geneticamente determinati e tipici della specie umana. Si caratterizzano per il loro potere propositivo, il "feedforward", che permette loro di fungere da organizzatori nello sviluppo motorio.
Come ha scritto Freud (in Inibizione, sintomo, angoscia), c'è molta più continuità tra la vita intrauterina e la prima infanzia di quanto l'impressionante interruzione dell'atto della nascita faccia supporre. Già T.B. Brazelton, fin dal 1974, aveva messo in luce l'insospettata influenza del neonato su chi lo accudisce, sottolineando in ricerche successive (1980) come sia ricco di sfumature il suo linguaggio corporeo.
Milani Comparetti concludeva che ogni bambino che nasce è un individuo nuovo, irripetibile nelle sue misteriose energie. Spetta agli adulti lasciarlo espandere, se si pretende di amarlo e saperlo curare. Il concetto di "care" (accudimento) è intraducibile perché è ben più della passiva coccolabilità.
La complessità e la variabilità del movimento nei primi mesi di vita, come evidenziato da numerosi studi (Ferrari, Van Kranen-Mastenbroek et al., Cioni et al., Einspieler et al., Bos et al., Hadders-Algra et al.), sottolineano l'importanza di un approccio qualitativo e attento all'osservazione del comportamento spontaneo. L'esame precoce, che può durare anche un'ora, rivela molte più variabili che non successivamente, rendendo fondamentale la competenza dell'osservatore nel cogliere le sfumature dello sviluppo.
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