Le RSA sotto assedio: Lezioni apprese e le sfide future dopo la pandemia

A quattro anni dal primo lockdown, e nella quarta giornata nazionale per le vittime del Covid, ci occupiamo delle residenze per anziani ritornando a quel periodo terribile che ha segnato le vite, e le morti, di migliaia di anziani ricoverati. Lo facciamo aiutati dal libro di Costanzo Ranci “Cronaca di una strage nascosta. La pandemia nelle case di riposo” (Mimesis Edizioni, 2023). Un testo che ricostruisce quanto è successo come nessuno prima aveva fatto, ma anche un testo scomodo, perché ci riporta a un periodo che molti, un po’ frettolosamente, considerano acqua passata. Ancora poco abbiamo metabolizzato, riflettuto, elaborato quanto è successo, tirando dritto e un po’, forse, voltandoci dall’altra parte. Il libro invece, e l’autore intervenuto qui su Welforum, ci riconducono a verità ormai certificate e ci chiedono che cosa abbiamo imparato. Temi che vengono qui trattati da due esperti del settore: Fabrizio Giunco, direttore del Dipartimento Cronicità della Fondazione Don Carlo Gnocchi di Milano, e Franco Pesaresi, direttore generale dell’Azienda servizi alla persona «Ambito 9» di Jesi in provincia di Ancona.

Chi scrive ha avuto difficoltà a ritornare con la mente ai mesi descritti dal libro dell’amico Costanzo Ranci. È una percezione comune a chi ha vissuto in prima linea quell’esperienza. Mesi e mesi umanamente e professionalmente devastanti; il contatto con il dolore puro, delle persone, dei familiari, degli operatori; poche ore a casa con il timore di infettare i propri familiari e quindi vite separate e distanze difficili; strade spettrali e prive di vita. Il libro affronta un tema così delicato con competenza ed equilibrio, senza ricercare capri espiatori ma documentando puntualmente incertezze e carenze, istituzionali e di sistema. Nessuna facile ricetta ma un obiettivo su cui non può che esserci assoluta condivisione: il sistema dei servizi residenziali deve essere radicalmente riformato. La pandemia avrebbe potuto essere l’occasione giusta, ma di quell’esperienza non sembra rimasto nulla. Non si è fatto tesoro, ad esempio, delle conseguenze della frammentazione e debolezza dei sistemi territoriali e degli scarsi o assenti collegamenti con quello ospedaliero. Sarebbe stata necessaria continuità, sono state introdotte e rafforzate le separazioni. Si rischia anche di perdere l’occasione di una riforma indispensabile come quella sulla non autosufficienza.

La Pandemia nelle Residenze Sanitarie Assistenziali: Un Quadro Complesso

Molte analisi italiane si sono concentrate sui primi due mesi della pandemia. È probabilmente tempo di analizzarne invece l’intero sviluppo, anche per comprendere meglio i meccanismi di una graduale e collettiva assuefazione. Al 12 marzo 2024 i casi registrati nel mondo sono stati circa 700 milioni con 7 milioni di morti complessivi; in Italia 25,6 milioni di casi e 188.000 morti. I cluster si sono distribuiti geograficamente e nel tempo secondo logiche modelli di diffusione non ancora del tutto chiari. In ogni caso, anche in Italia, il maggior numero di decessi non è stato registrato a marzo-aprile 2020 ma nelle ondate successive (novembre 2020-maggio 2021; primo semestre 2022).

L’Osservatorio settoriale sulle RSA della LIUC, che analizza dal 2011 i dati di attività di 354 RSA lombarde e di 39.124 posti letto, riporta nel 2020 un tasso di mortalità del 34,2%; nel 2021 e 2022 la mortalità è però rientrata nella media abituale degli anni precedenti (20-21%). In altre parole, sembrerebbe che gran parte dell’eccesso di mortalità nel 2021 e 2022 non sia ascrivibile alle RSA. L’Osservatorio Long-Term Care della Bocconi, citando dati del Ministero della Salute, riporta che a dicembre 2020 quasi l’80% dei deceduti in ospedale positivi al SARS-CoV-2 COVID provenisse da casa o da altri ospedali e solo un quinto dalle RSA.

Personalmente sarei cauto nel confrontare i dati di mortalità fra strutture di paesi diversi, condizionati dalla diversa fase della diffusione epidemica e dalla tipologia delle strutture e delle popolazioni accolte. Un esempio fra i molti possibili. L’apparente ridotto tasso di mortalità nelle case di riposo danesi sembra calcolato su 44.000 posti letto. La Danimarca, però, ha solo 8.000 posti letto di Nursing Homes/RSA; gli altri appartengono al vasto mondo dell’housing sociale, con popolazioni più giovani, robuste e autonome di quelle delle RSA lombarde o venete. La Danimarca sembra aver avuto anche problemi a identificare i decessi COVID. Nel 2022 la rivista scientifica Lancet ha analizzato il possibile scostamento fra le casistiche ufficiali e il numero reale di decessi COVID in 191 paesi. In Italia il rapporto fra le due variabili è stato di 1.89, simile a quello di altri paesi europei, oltre che di USA e Canada; in Danimarca di 3.18. Resta quindi molto da capire ma un dato ricorre. L’Italia ha dimostrato molte carenze nella qualità e completezza dei dati raccolti.

L'Impreparazione e la Confusione Iniziale

Un’ultima osservazione ha a che vedere con la variabile tempo. Fino alla fine di gennaio 2020 si aveva informazione di una nuova malattia in Cina. Il primo caso in Europa (Finlandia) risale al 29/1/2020; i primi cluster italiani (Codogno, Vo’ Euganeo, Bergamo) al 21/2. L’OMS ha dichiarato lo stato pandemico solo l’11/3. Praticamente, soprattutto in Lombardia e Veneto, le strutture residenziali hanno vissuto in un solo mese l’avvicinamento di qualcosa di incerto in assenza di puntuali informazioni istituzionali. Nelle città la vita continuava come al solito e per settimane nelle RSA sono entrati familiari e operatori che in alcuni territori erano probabilmente già entrati in contatto con il virus. Non è servito molto tempo per capire come il SARS-CoV-2 avesse caratteristiche affatto originali e meritasse ben altre strategie. Le prime conferme di letteratura sul ruolo degli asintomatici risalgono però al secondo trimestre 2020, determinando un radicale cambiamento delle strategie di contenimento, dall’attesa dei sintomi alla mappatura sistematica delle popolazioni. Ora, date queste premesse, è ragionevole pensare che strutture elettivamente sociali come le RSA potessero trasformarsi in meno di un mese in ospedali per acuti o in centri infettivologici di alto livello? E con quali informazioni? Personalmente, più che la disorganizzazione, sottolineerei il fatto che queste strutture - progettate per altro - abbiano dovuto imparare in poche settimane un nuovo mestiere, da sole e in pressoché totale autonomia.

Il libro di Costanzo Ranci ripercorre con grande accuratezza quello che è accaduto nelle strutture per anziani durante la pandemia: l’impreparazione, la confusione, lo sconforto, le tante morti registrate nelle strutture. Quello che è successo nelle strutture residenziali per anziani è stato devastante ma il dato comparato con gli altri paesi, che ci colloca tra i paesi che hanno avuto il tasso di mortalità nelle strutture per anziani fra i più alti in Europa, va letto alla luce di alcuni importanti elementi. Innanzitutto, occorre rammentare che l’Italia si colloca fra i paesi del mondo con il più alto tasso generale di mortalità per Covid per ragioni ancora da scoprire che ovviamente si è riverberato anche sulle strutture residenziali. Occorre inoltre tener conto che le strutture per anziani italiane rispetto a quelle degli altri paesi accoglie un basso numero di anziani mediamente più fragili. Alcuni studi hanno rilevato questa maggior fragilità degli anziani italiani collocati nelle strutture residenziali ma che banalmente può essere spiegata anche con il basso numero di posti letto disponibili che gioco forza finiscono per essere occupati dai casi più vulnerabili. Infine non bisogna dimenticare che la stima della media internazionale delle morti in casa di riposo rispetto al totale - citata opportunamente da Costanzo Ranci - è del 30-40%. La stessa delle strutture residenziali per anziani italiane. Pensiamo, per esempio, che tali percentuali sono state per esempio del 60% in Spagna e del 50% in Francia. Nella sostanza quello che è accaduto in Italia è stato assai grave ma non è molto diverso, su base nazionale, da quello che è accaduto in Europa.

La Metafora della Guerra e l'Impatto Psicologico

L'articolo del Lancet Psychiatry, "Nursing homes or besieged castles: COVID-19 in northern Italy", descrive la tragica situazione in cui si sono trovate le residenze sanitarie di Lombardia, Veneto ed Emilia-Romagna durante l’apice della pandemia di Covid-19, quando più di 600 residenti sono deceduti tra il 7 e il 27 marzo 2020, in alcuni casi anche 3-4 persone in un solo giorno. Il primo report della Survey nazionale sul contagio da COVID-19 nelle strutture residenziali e socio-sanitarie dell’Istituto Superiore di Sanità diffonde dati allarmanti per i mesi di febbraio e marzo: su 1.634 residenze sanitarie assistenziali campionate a livello nazionale, il tasso di mortalità è stato del 9.6% a livello nazionale, ma con enormi differenze regionali: si va dal 5% in Emilia Romagna al 6.4% in Veneto, sino a ben il 19.2% in Lombardia. Il forte legame fra la pandemia e la sua diffusione nelle strutture residenziali per anziani rimanda indubbiamente al fatto che, in queste strutture, si concentrano gruppi numerosi di persone fragili e quindi particolarmente esposte alle conseguenze dell’infezione.

Le strutture esistenti sono in gran parte occupate da persone molto anziane: il 75% ha infatti più di 80 anni (si raggiunge il 79% in Lombardia). La quota di ricoverati non autosufficienti, ovvero con scarsa o nessuna autonomia nella gestione delle funzioni elementari della vita quotidiana, è pari al 78%, ovvero circa quattro su cinque. Da un lato la fragilizzazione della platea dei ricoverati, sempre più spesso composta da persone molto anziane e fragili sul piano sanitario. Dall'altro strutture nel tempo progressivamente più sanitarizzate, che hanno via via assunto le sembianze simili a ospedali o case di cura per permanenze prolungate.

Tornando all'articolo del Lancet, le residenze vengono assimilate dagli autori a cittadelle isolate, con pochissimi contatti con l'esterno. E questa metafora ci riporta alla mente quella della guerra, ampiamente utilizzata nella comunicazione della pandemia durante la fase 1 e che ha certamente avuto effetti profondi sull’immaginario collettivo. L’emergenza Covid-19 è stata spesso raccontata utilizzando un linguaggio bellico. E anche qui le strutture-cittadelle sono simili a roccaforti solitarie, in cui nessuno poteva entrare né uscire. La sensazione prevalente degli operatori era quella di essere in trappola, per difendere gli ospiti all'interno dal rischio di contagio e coloro che si trovavano fuori dalla possibilità di assistere al "progressivo, inevitabile e immodificabile spegnersi di molte vite".

I residenti soffrivano la stessa solitudine, l'assenza dei cari e delle loro visite. E il tentativo di usare tablet per le videochiamate, non aveva sortito l'effetto sperato, raccontano gli autori, soprattutto nelle persone con demenza che avevano invece necessità di una carezza, un massaggio, una voce vicina. Ma anche i residenti cognitivamente più presenti respiravano quell'aria densa di ansia e paura e si agitavano. I familiari a casa erano in preda a sentimenti contrastanti: si sentivano impotenti, in colpa per aver lasciato i propri cari in struttura, talvolta arrabbiati, ma sempre dominati da paura e angoscia perché i messaggi filtrati dallo staff riguardo alle condizioni dei loro cari non eliminavano le loro ansie. Ancora la metafora della guerra ritorna quando gli autori descrivono le proprie emozioni. La sensazione di vivere in un castello assediato era rafforzata dal fatto che i residenti che venivano a mancare non ricevevano un funerale pubblico, non era possibile coinvolgere i parenti o la comunità locale. Tutto ciò rafforzava ancor di più la percezione che non c'era alcuna relazione tra interno ed esterno. Questa mancanza di connessione non aveva precedenti. I morti scomparivano senza alcun contatto con coloro che in precedenza li conoscevano e li amavano e poiché lo spazio nei cimiteri locali era carente ed era impossibile fare cremazione nelle vicinanze, camion militari trasportavano le bare in altre regioni. Le immagini televisive di queste scene hanno fatto una grande impressione su tutti i cittadini italiani. L'articolo termina con una nota di profondo sconforto. Dai "castelli assediati" emergevano frequentemente richieste disperate di aiuto.

Dati e Incertezze: L'Indagine dell'Istituto Superiore di Sanità

La survey nazionale sul contagio da COVID-19 nelle strutture residenziali e socio-sanitarie per anziani, condotta da un team dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), è attualmente l’unica fonte certa e di scala nazionale rispetto a quanto è avvenuto e sta avvenendo nelle strutture per anziani a seguito dell’emergenza sanitaria Covid-19. Il questionario è stato inviato dall’ISS direttamente ad un campione di 3.420 strutture per anziani, il 96% delle strutture sanitarie per anziani censite dai siti delle singole Regioni e dalla mappa on line dei servizi per le demenze realizzata dall’Osservatorio Demenze dello stesso Istituto. Al terzo aggiornamento del questionario hanno risposto 1.082 strutture, pari al 33% delle strutture contattate.

1. Nelle 1.082 strutture rispondenti il 40,2% dei decessi avvenuti nel periodo 1° febbraio-14 aprile 2020 è connesso all’emergenza Covid-19 (2.724 dei 6.773 decessi complessivi). La survey purtroppo non ci dice se la mortalità complessiva registrata (8,2% con picchi fino al 45% in Lombardia, 16,1% in Veneto e 10,1% in Piemonte) è variata rispetto a anni o periodi precedenti. Evidenzia inoltre una prima grande tematica: delle 2.724 morti considerate come collegate a Covid-19, solamente 364 (il 13,3%) sono state testate ed accertate tramite tampone; le restanti sono state assimilate in quanto presentavano sintomi simil-influenzali collegabili al contagio.
2. La terza edizione della survey riporta anche due approfondimenti circa la mortalità, per settimana e per provincia. Il picco di mortalità è stato registrato nelle settimane tra il 16 e il 31 marzo, in quasi tutte le regioni (con poche eccezioni - Marche, Campania, Liguria, FVG, Sardegna, Molise, Calabria - che presentano picchi precedenti). La mortalità collegata a Covid-19 ha superato ampiamente la media nazionale del 40,2% in quattro territori: PA Trento (78,8%), PA Bolzano (46,4%), Lombardia (53,4%) ed Emilia-Romagna (57,7%). Anche in questo dato giocano però un ruolo importante il numero di anziani in struttura, il numero di decessi complessivi e il numero di tamponi effettuati. Guardando alle 15 province con mortalità maggiore nel periodo emerge come i valori assoluti maggiori di morti riconducibili a Covid-19 sono legati a Bergamo (367), Brescia (369), Milano (366). In termini percentuali, guardando ai morti Covid-19 sul totale dei decessi nelle strutture, emerge invece come i territori più toccati siano stati Reggio Emilia (97,4%), Parma (77,8%), Lodi (77,3%), Bergamo (68,7%), Brescia (65%), Piacenza (59,5%). Anche in questo caso non dimentichiamo l’effetto distorsivo che l’attuale modalità di raccolta dati può avere: la diffusione dei tamponi e l’adozione di procedure omogenee è ancora troppo bassa per poter confrontare appieno i dati.
3. Rispetto alla situazione attuale la survey non è ancora in grado di dirci molto. Dati parziali sono stati raccolti circa la presenza di anziani positivi o sospetti Covid-19 a oggi. Guardando ai casi accertati con tampone, la stima sembra essere di 1,43 casi per struttura, evidenziando una diffusione del contagio attualmente molto bassa (sono stati riportati 1.165 casi per 813 strutture).

La survey includeva alcune domande sulle principali difficoltà riscontrate dagli operatori delle Residenze nel corso dell’epidemia.

1. Rispetto al personale delle strutture, solo il 18,4% delle strutture ha dichiarato una positività Covid-19 tra il personale della struttura. Questo ancora una volta risente delle politiche di pratica dei tamponi attuati delle Regioni. All’interno delle strutture è il medico interno ad occuparsi della gestione dell’emergenza da solo (45% dei casi) o con il coinvolgimento di MMG o altri professionisti (ugualmente 46% dei casi). Solo nel 60% dei casi è stato possibile effettuare programmi di formazione specifici per il personale assistenziale.
2. Rispetto all’isolamento, tutte le strutture dichiarano di aver vietato le visite di familiari o badanti ai familiari ricoverati, il 90% in modo tempestivo tra il 23 febbraio e il 9 marzo, e di aver attuato meccanismi alternativi per mantenere i rapporti sociali (chiamate e/o videochiamate). Solo il 48% delle strutture, però, può isolare i casi in stanze singole.

La survey ISS è uno sforzo molto apprezzabile di raccogliere dati omogenei e a tappeto circa l’impatto e la gestione della crisi nelle RSA. Nonostante la survey abbia ambizioni nazionali non possiamo dimenticare che si basa su una situazione reale e quotidiana caratterizzata da vastissime eterogeneità regionali rispetto sia alla situazione RSA pre-crisi sia alla gestione del Covid-19. Covid-19 sembra aver avuto un impatto molto rilevante sulla mortalità registrata nelle strutture. Le strutture hanno dedicato energie e impegno ad attuare sistemi di gestione della crisi con limiti strutturali che ne hanno minato l’efficacia: l’impossibilità di ri-organizzare la gestione interna degli spazi e del personale, l’assenza di formazione dedicata (per tempo e risorse), l’inaccessibilità di strumenti e materiali necessari, la scarsità di personale medico. L’integrazione con il mondo sanitario non si è verificata con l’intensità sperata, né verso la rete ospedaliera né verso quella territoriale degli MMG. A questo si sono sommate le difficoltà legate anche alla disponibilità e formazione del personale assistenziale (OSS), che necessariamente ha dovuto occuparsi di casi molto complessi e compromessi in situazioni di sotto-organico, assenza di dispositivi e tamponi e formazione diffusa.

La Responsabilità Contrattuale e Legale delle RSA

Il rapporto che si instaura tra struttura e ospite in una RSA è assimilabile a un contratto, dove la struttura ha un dovere di assistenza verso l'ospite. Nel momento in cui la struttura non adempie alla sua obbligazione in maniera diligente, ma anzi si rende responsabile di danni cagionati per negligenza, è considerata inadempiente e, come tale, deve risponderne e risarcire i danni in base a quanto stabilito dall’art. 1218 del codice civile. Proprio dalla natura contrattuale del rapporto consegue che, in caso di inadempimento, l’onere della prova ricade sulla struttura e non sull’altra parte.

Per citare il caso della Lombardia, è stata emanata dalla Regione la deliberazione XI /2906 dell’8 marzo 2020 per gestire l’emergenza epidemiologica da Covid-19 indicando le misure da adottare al fine di evitare il contagio. In merito alle RSA, è stato stabilito nell’allegato 2 della delibera che «A fronte della necessità di liberare rapidamente posti letto di Terapia Intensiva e Sub Intensiva e in regime di ricovero ordinario degli ospedali per acuti, occorre mettere a disposizione del Sistema Regionale i posti letto delle “Cure extra ospedaliere” (subacuti, post-acuti, riabilitazione specialistica sanitaria [in particolare pneumologica], cure intermedie intensive e estensive, posti letto in RSA)».

La posizione riguardo la responsabilità delle RSA è prudente: non è sensato lanciare accuse generalizzate; i casi possono essere estremamente diversi, da struttura a struttura, anche nella stessa Regione. Ad oggi, nessuna responsabilità è stata ancora provata in sede giudiziaria. Se si dovesse provare la responsabilità della RSA, il parente della vittima potrebbe agire in sede civile e richiedere il risarcimento del danno non patrimoniale, ovvero quel danno che non rientra nella sfera economica del richiedente, ma nella sua sfera emotiva, affettiva e psico-fisica.

Le indagini giudiziarie relative alle morti nelle RSA durante la pandemia hanno spesso portato all'archiviazione. Un caso emblematico riguarda le denunce dei parenti di tre ospiti deceduti. La giudice per le indagini preliminari ha archiviato l'inchiesta, sostenendo che "data l’angosciante imprevedibilità di quel peculiare contesto temporale non sia possibile esprimere un rimprovero quanto all’esigibilità di comportamenti alternativi". Gli stessi consulenti dei pm esclusero profili di negligenza, tenuto conto delle fragilità degli anziani, dell’ondata della pandemia e della saturazione degli ospedali. La giudice ha ripercorso le patologie dei tre deceduti, sottolineando come non siano ravvisabili comportamenti diversi che, se attuati, avrebbero certamente impedito l’exitus delle persone offese. Ha fatto notare che bisogna ragionare pensando a quel momento, non ex post.

Le carenze gestionali, quando riscontrate, "solo in ipotesi" possono aver causato il contagio, ma si tratta di "una valutazione fattivamente non ponderabile se correlata alla velocità e alla vastità del fenomeno sul territorio bergamasco". Le carenze erano nella fase iniziale, in un contesto "correttamente definito dal pm di scarsa leggibilità degli eventi".

Le Prospettive Future: Riformare le RSA per un Nuovo Modello di Assistenza

Il direttore dell’OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus ha dichiarato che “la storia ci insegna che la prossima pandemia sarà solo una questione di quando, non di se arriverà. Per questo, decisiva è la domanda se gli anni della pandemia, le migliaia di morti, le conseguenze sull’economia ci hanno insegnato qualcosa. Dopo questa pandemia, il settore che ha sofferto di più - quello delle strutture residenziali per anziani - è pronto ad affrontare una possibile minaccia per la salute? Dunque torniamo al quesito iniziale; è cambiato qualcosa dopo il Covid nelle strutture residenziali per anziani? Purtroppo dovrei rispondere di no. Il libro di Costanzo Ranci serve a darci la sveglia.

Le Case di riposo, le RSA, nell’immaginario collettivo sono ancora considerate “istituzioni totali” - per dirla con Erving Goffman - sistemi chiusi, iper-regolati, avulsi dai contesti in cui sono collocate. E invece il loro futuro sta proprio nell’apertura, nella loro capacità di diventare centri multiservizi, per i non autosufficienti di oggi e di domani, che continueranno a crescere. Il loro futuro si gioca nella capacità di uscire e mettere a disposizione dei territori risorse e competenze, di offrire servizi che non sono solo quelli della degenza, ma che si estendono all’assistenza a casa e, nelle sue diverse diramazioni, sul territorio. È quanto già emergeva ne “Il Punto” di Welforum intitolato “Le residenze dopo la pandemia”. Occorre “spacchettare” le RSA per tipologia di bisogni, di fabbisogni assistenziali, e moltiplicare, diversificare le possibilità di accoglienza in centri di dimensione variabile. Le Case di riposo accolgono gradi diversi di autosufficienza e fragilità, tra cui ospiti che hanno residue facoltà di autonomia a cui gioverebbe molto stare dentro realtà più contenute, come le comunità residenziali, gli alloggi protetti, il cohousing, insomma le esperienze di “abitare leggero”. Soluzioni in cui l’anziano non si trova più “a casa propria” ma non ancora in un luogo prevalentemente assistenziale. Certo, così vengono meno le economie di scala dei grandi centri, ma se ne possono trovare altre con un’adeguata organizzazione, uso delle tecnologie, lavoro di rete tra unità d’offerta diverse.

Negli ultimi anni normative nazionali diverse hanno iniziato, pur confusamente, a dedicare attenzione a queste soluzioni. Anche il recente, e deludente, decreto attuativo della legge delega sulla non autosufficienza dedica alcuni articoli al cohousing, ma senza l’ombra di uno stanziamento.

Nel maggio del 2020 il secondo governo Conte varò il cosiddetto “Decreto Rilancio” con l’obiettivo far crescere la sanità di territorio, la grande imputata in quei mesi. Il provvedimento investì 3,2 miliardi di euro per l’assistenza domiciliare, la rete territoriale dei servizi, le Unità speciali di continuità assistenziale (Usca), e poi il monitoraggio domiciliare, nonché l’aumento degli infermieri di comunità.

Lo studio sulla “strage nascosta” considera la pandemia come un stress test per le RSA, un evento traumatico che ha consentito di evidenziare i punti di forza e di debolezza del sistema. Le strutture residenziali per anziani debbano essere radicalmente ripensate. Anche per gli insegnamenti della pandemia, deve essere combattuta l’indifferenza e la sottovalutazione dei bisogni che devono fronteggiare. Richiedono competenze elevate e risorse umane, professionali e economiche proporzionate alla complessità delle condizioni che affrontano, sia per gli aspetti clinici e assistenziali che per quelli etici e esistenziali. I modelli di accreditamento e di tariffazione attuali sono frutto di altri tempi, come quelli costruttivi e formativi. La pandemia lo ha reso evidente oltre ogni misura.

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