Malattie del Rachide da Sovraccarico Biomeccanico: Gestione e Riconoscimento delle Pratiche INAIL
Le malattie del rachide dovute a sovraccarico biomeccanico rappresentano una sfida significativa nel campo delle malattie professionali. L'Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL), attraverso la sua Circolare n. 25 del 15 aprile 2004, ha fornito un quadro di riferimento dettagliato per la trattazione di queste pratiche, delineando le modalità di valutazione del rischio e i criteri per il riconoscimento della natura professionale della patologia. Questo documento si propone di esplorare in profondità le indicazioni contenute nella circolare, integrando le conoscenze pregresse con le più recenti acquisizioni in materia.
Premessa: Evoluzione del Riconoscimento delle Malattie Professionali
Storicamente, il riconoscimento delle malattie professionali da sovraccarico biomeccanico del rachide ha richiesto un approfondimento centralizzato. Le Sedi INAIL erano tenute a inoltrare alla Direzione Generale, tramite le Direzioni Regionali, i casi considerati suscettibili di tutela. L'obiettivo era quello di ampliare la base di conoscenza sia sui fattori di rischio specifici sia sulle manifestazioni morbose più frequentemente correlate. L'esame di oltre 1000 pratiche nell'arco di un triennio, spesso corredate dal parere tecnico delle Contarp (Consulenza Tecnica di Accertamento Rischi e di Prevenzione), ha permesso di definire un quadro di riferimento consolidato per la gestione di queste casistiche. Il periodo di osservazione centrale è da considerarsi concluso, e la circolare in oggetto mira a garantire omogeneità e correttezza nella trattazione delle pratiche a livello nazionale.
Il quadro normativo di riferimento per la tutela delle malattie professionali in Italia è stato significativamente influenzato da diverse tappe legislative e giurisprudenziali. Il D.P.R. n. 1124 del 30 giugno 1965, noto come "Testo Unico delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali", ha posto le basi per il riconoscimento delle malattie professionali. Un punto di svolta fondamentale è stata la Sentenza della Corte Costituzionale n. 179 del 18 febbraio 1988, che ha introdotto il "sistema misto" di tutela, un approccio che bilancia il riconoscimento di malattie tabellate con la possibilità di riconoscere patologie non incluse in elenco, purché ne sia provata l'origine professionale. Tale sistema è stato poi confermato legislativamente dall'art. 10, comma IV, del Decreto Legislativo n. 38 del 23 febbraio 2000.
La Circolare INAIL n. 81 del 27 dicembre 2000 ha rappresentato un ulteriore passo avanti, affrontando specificamente le "Malattie da sovraccarico biomeccanico/posture incongrue e microtraumi ripetuti" e definendo le modalità di trattazione delle relative pratiche. A livello europeo, la Direttiva 2002/44/CE del 25 giugno 2002 ha stabilito "Prescrizioni minime di sicurezza e di salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (vibrazioni)", fornendo un quadro di riferimento comunitario per la valutazione e la gestione del rischio da vibrazioni. In questo contesto, la norma internazionale ISO 2631-1/1997, intitolata "Mechanical vibration and shock - Evaluation of human exposure to whole-body vibration. Part 1: General requirements", è diventata uno strumento fondamentale per la valutazione dell'esposizione dei lavoratori alle vibrazioni trasmesse al corpo intero.
Valutazione del Rischio Professionale: Vibrazioni e Movimentazione Manuale dei Carichi
La Circolare INAIL n. 25/2004 conferma che le principali condizioni di rischio da considerare per il riconoscimento dell'origine professionale delle malattie del rachide sono le vibrazioni trasmesse al corpo intero (Whole Body Vibrations - W.B.V.) e la Movimentazione Manuale di Carichi (MMC), spesso coesistenti nelle pratiche denunciate.
Vibrazioni Trasmesse al Corpo Intero (W.B.V.)
Le attività lavorative più comunemente associate al rischio da esposizione a W.B.V. includono la guida di mezzi di trasporto, macchine semoventi, industriali e agricole. Tuttavia, la valutazione del rischio non può limitarsi alla sola accelerazione lungo l'asse verticale. È fondamentale considerare anche altri parametri, come l'accelerazione sull'asse trasversale (y) e la natura impulsiva del fenomeno, che rendono necessaria la valutazione della Dose di Vibrazioni (Vibration Dose Value - VDV).
La Direttiva 2002/44/CE fornisce indicazioni precise per la valutazione del rischio da vibrazioni, basata principalmente sul calcolo dell'esposizione giornaliera A(8). Questo valore, espresso come accelerazione continua equivalente su 8 ore, viene calcolato come il più alto tra i valori quadratici medi o i valori della dose di vibrazioni (VDV) delle accelerazioni ponderate in frequenza sui tre assi ortogonali. Per un lavoratore seduto o in piedi, le accelerazioni ponderate sono considerate secondo i capitoli 5, 6 e 7, nonché gli allegati A e B della norma ISO 2631-1 (1997). La valutazione di questi parametri richiede sempre il parere tecnico delle Contarp regionali.
La normativa europea stabilisce "valori di azione" e "valori limite". Il superamento del valore di azione impone l'adozione di misure di sorveglianza sanitaria, informazione e formazione dei lavoratori, nonché interventi tecnici e organizzativi mirati a ridurre o eliminare l'esposizione. Il valore limite, invece, non deve essere superato in alcun caso.
Per quanto riguarda il riconoscimento della natura professionale della malattia, la letteratura scientifica, la casistica esaminata e le normative previdenziali di altri Stati membri dell'UE suggeriscono che un periodo di esposizione al rischio di almeno 5 anni, con valori di A(8) prossimi al valore limite (1,15 m/s²), possa essere considerato compatibile con l'insorgenza di patologie rachidee.
Il Rischio da Vibrazioni Meccaniche: documento di valutazione, obblighi e malattie professionali.
Movimentazione Manuale dei Carichi (MMC)
La definizione di "Movimentazione Manuale dei Carichi" è quella fornita dal Decreto Legislativo n. 626/1994, che individua gli elementi di riferimento per la valutazione di questo specifico rischio. Le attività lavorative a maggior rischio includono:
- Lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi, spedizione merci, ecc.).
- Lavori di magazzinaggio (supermercati, ecc.).
- Lavoro del personale ausiliario e infermieristico in reparti ospedalieri e strutture sanitarie, che richiedono la movimentazione assistita dei pazienti.
La valutazione dell'efficienza lesiva del rischio da MMC considera la durata e la continuità dell'esposizione, oltre ai parametri specifici della manipolazione (frequenza, distanza, ergonomia del gesto). Per un'analisi tecnica accurata, si privilegiano modelli riconosciuti in ambito scientifico per finalità prevenzionali, che descrivono il rischio attraverso un Indice di Rischio (IR).
Particolarmente esemplificativi sono i seguenti metodi di analisi:
- NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health): "Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks - 1993", per l'analisi delle attività di sollevamento carichi.
- Snook e Ciriello: "Liberty Mutual tables for Lifting, Carrying, Pushing and Pulling", per le attività che implicano azioni di traino e spinta.
- Metodo MAPO (Movimentazione e Assistenza Pazienti Ospedalizzati): sviluppato dall'Unità di ricerca "Ergonomia della Postura e del Movimento" dell'A.O. Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano, fornisce utili indicazioni per il personale addetto alla movimentazione e assistenza dei pazienti ospedalizzati.
L'Indice di Rischio (IR), se non esplicitamente documentato, deve essere richiesto alle Contarp regionali. Ai fini del riconoscimento della natura professionale della malattia, dati di letteratura e casistica esaminata suggeriscono che un periodo di esposizione al rischio di almeno 5 anni sia compatibile con un IR ≥ 3 secondo NIOSH e Snook Ciriello, e IR ≥ 5 secondo MAPO. Indici di rischio leggermente inferiori possono assumere rilevanza in presenza di periodi di esposizione particolarmente prolungati.
Quadro Clinico e Iter Diagnostico
I meccanismi patogenetici delle malattie da vibrazioni al corpo intero e da MMC sono strettamente correlati. Il tratto della colonna vertebrale più frequentemente interessato è quello lombare, con le relative cerniere dorso-lombare e lombo-sacrale. Il meccanismo patogenetico, definito "a pompa", comporta un'alterazione trofica del disco intervertebrale, caratterizzata da disidratazione del nucleo polposo, perdita di elasticità e fissurazioni dell'anulus fibrosus. Questo può evolvere verso la protrusione e l'ernia del disco intervertebrale, con conseguente compressione radicolare.
L'alterazione discoide può inoltre innescare un processo artrosico osteofitico, dovuto alla concentrazione delle sollecitazioni pressorie sui bordi delle limitanti dei corpi vertebrali. Pertanto, sono da ritenere correlati al rischio lavorativo i quadri clinici caratterizzati da un primitivo impegno compressivo dell'apparato intervertebrale, come ernie e protrusioni discali, associate o meno a spondilodiscoartrosi del tratto lombare.
È fondamentale, nel processo di riconoscimento, considerare con la massima cautela la presenza di patologie preesistenti, congenite o acquisite (dismorfismi marcati, spondilolisi e spondilolistesi, esiti post-traumatici, spondilite anchilosante, ecc.), che potrebbero confondere la diagnosi di patologia lavoro-correlata. Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, le localizzazioni a carico di altri distretti del rachide non risultano avere studi conclusivi che ne permettano il riconoscimento di natura professionale.
Per l'istruttoria delle denunce di malattia professionale, è essenziale acquisire tutta la documentazione probatoria sul rischio denunciato, inclusi:
- Documento di Valutazione dei Rischi (DVR).
- Schede tecniche e manuali d'uso di automezzi e macchine semoventi.
- Questionari compilati dal datore di lavoro.
- Visite mediche preventive e periodiche.
- Cartelle cliniche di eventuali ricoveri.
- Referti di visite specialistiche.
- Accertamenti strumentali, in particolare esami radiografici in possesso dell'assicurato.
Sebbene non obbligatori, il "Questionario per le malattie da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore" e il "Protocollo diagnostico per il rachide", richiamati nella Circolare n. 81/2000, rimangono utili strumenti per l'istruttoria medico-legale.
L'accertamento medico-legale dovrebbe prevedere, oltre alla visita specialistica ortopedica e, se necessaria, neurologica, l'esecuzione dei seguenti esami:
- Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) del rachide.
- Elettromiografia (EMG) ed Elettroneurografia (ENG).
- Radiografia del rachide in toto, sotto carico, preferibilmente su un unico radiogramma.
In presenza di patologie congenite e/o acquisite, dovrà essere eseguito anche l'esame radiografico del tratto vertebrale interessato. I Medici Competenti INAIL valuteranno la necessità di ripetere tali accertamenti qualora già esibiti dall'assicurato.
Codifica delle Malattie del Rachide da Sovraccarico Biomeccanico
Per la codifica delle malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico, deve essere utilizzato il Codice M 386 (Affezioni dei dischi intervertebrali).
Approfondimenti sulle Malattie da Sovraccarico Biomeccanico degli Arti Superiori
Parallelamente alle problematiche del rachide, è fondamentale considerare le malattie professionali legate al sovraccarico biomeccanico degli arti superiori. L'Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro (EU-OSHA), attraverso campagne come "Ambienti di lavoro sani e sicuri. Alleggeriamo il carico!" (2020-2022), ha evidenziato come i disturbi muscoloscheletrici (DMS) siano tra le cause più diffuse di malattia professionale. Una valutazione corretta dei rischi da sovraccarico biomeccanico è cruciale per identificare modalità di gestione efficaci e implementare misure di prevenzione appropriate.
L'INAIL, attraverso la Direzione Regionale Umbria e un gruppo di professionisti esperti, ha sviluppato una serie di pubblicazioni volte a migliorare la valutazione del rischio da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori, in particolare nei comparti della piccola industria, dell'artigianato e dell'agricoltura. Il terzo volume di questa raccolta di schede di rischio, pubblicato nel 2023, integra ulteriori 60 schede, frutto dell'analisi collegiale di casi di denunce di malattia professionale e di approfondimenti tematici.
Questi volumi hanno permesso di elaborare una "buona pratica" per una valutazione del rischio da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori più omogenea e per la stima dei fattori di rischio più problematici, ottenendo riconoscimenti internazionali come l'Issa Good Practice Award for Europe 2022.
Ciascuna scheda di rischio sintetica descrive il compito lavorativo, gli eventuali macchinari/attrezzature in uso, e fornisce una stima del rischio biomeccanico per gli arti superiori destro e sinistro. Il metodo valutativo impiegato è la check list OCRA, validata a livello internazionale (UNI ISO 11228-3:2009; ISO/TR 12295:2014), che considera tutti i fattori correlati al sovraccarico biomeccanico degli arti superiori evidenziati dalla letteratura di settore. Per ogni compito, vengono ipotizzati e valutati differenti scenari lavorativi, e vengono proposti interventi di prevenzione e protezione di rapida attuazione. Le schede includono anche indicazioni normative e suggerimenti per una più adeguata valutazione del rischio.
L'applicativo INAIL "Sovraccarico biomeccanico arti superiori", disponibile nei servizi online dell'Istituto, consente di consultare le schede di rischio dei volumi pubblicati. Questo strumento, strutturato in quattro sezioni, guida datori di lavoro, RSPP, RLS e lavoratori nell'individuazione dei fattori di rischio e delle opportune misure di prevenzione. La prima sezione, tramite una check list con immagini e filmati esplicativi, genera un report per ogni compito analizzato, evidenziando i rischi e suggerendo azioni preventive. La seconda sezione riporta le schede di rischio consultabili tramite menu a tendina o parole chiave. Le ultime due sezioni forniscono riferimenti normativi, buone prassi e un glossario.
Le patologie generate da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori sono malattie cronico-degenerative che possono interessare ossa, muscoli, nervi e tendini. La prevenzione e la corretta gestione di questi rischi sono fondamentali per tutelare la salute dei lavoratori.
Il Rischio da Vibrazioni Meccaniche: documento di valutazione, obblighi e malattie professionali.
tags: #circolare #inail #sovraccarico #biomeccanico